1、,严重精神障碍,管理治疗工作规范,应急医疗处置,内容,12345678,处置原则处置前准备应急事件指征应急事件报告处置方式处置后患者管理几种常见危害行为的处置原则处置记录和报告,培训的要求,掌握：,应急处置的指征、处置方式,熟悉：,危险性评估分级、应急事件报告、处置记,录和报告,了解,几种常见的应急情况的特点和干预,基本定义,两种最常见的紧急情况，需要通过紧急医疗处置进行及时干预，以避免伤害和损失的发生，或者减轻伤害和损失程度1、突发、或原有疾病急剧恶化的重性精神疾病，出现或可能出现对自身的伤害、或对他人造成伤害、或对财物造成重大损失、或严重扰乱社会治安等情况2、急性或严重药物不良反应4,其他
2、紧急情况,除已经纳入严重精神障碍管理治疗的疾病外，精神活性物质所致精神疾病、重度抑郁伴自杀冲动行为等其他情况，也需要应急医疗处置,特别强调程序合法性,在精神卫生医疗机构对患者实施应急医疗,处置之前，患者家属或者监护人应在重性精神疾病应急医疗处置非自愿医疗意见书（表1-8）上签字同意 非自愿治疗医疗意见书不能及时送达患者家属或者监护人时，由在现场履行公务的公安机关公务人员签字证实,背景1,10%的严重精神障碍患者有肇事肇祸倾向我国约160万，其中约43万（2.68%）有危害事实约43万的肇事肇祸患者中9得到住院治疗3.5被政府收容治疗42.7羁押于看守所33.6被关锁在家11.2流散于社会7,背
3、景2,自杀是我国第五位死因和15岁34岁人群首位死因（19.3万28.7万人/年死于自杀）每年至少200万人因自杀未遂就诊于综合医院，约150万人因家人或亲友自杀而出现长期或严重的心理创伤女性自杀死亡率为14.53/10万，男性为12.55/10万农村自杀率（16.46/10万）总体上高于城市（8.48/10万）8,较常涉及应急处置的具体病种, 精神分裂症 双相障碍, 偏执性精神病, 分裂情感性精神障碍 癫痫所致精神病性障碍, 精神活性物质所致精神疾病 重度抑郁伴自杀、冲动行为,9,1 处置原则,合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规及时：工作人员应该及时赶到现场，采
4、取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助,10,2 处置前准备,2.1 应急医疗处置组 建立应急医疗处置组, 组长：具有临床和应急处理经验的副高以上精神科医师 精神科医师：连续5年以上精神科临床工作经验、接受过,重性精神疾病规范化治疗培训, 精神科专业护士：连续3年以上精神科临床工作经验 24小时轮班待命, 执行任务时佩戴胸牌，标明身份, 制定应急医疗处置预案, 标准和流程,11,2.2 其他参与人员,患者家属或监护人、公安机关公务人员：参与并协同
5、实施保护性或强制性应急医疗处置措施（如保护性约索、强制性治疗）救护车驾驶员、护理员：接受过危险行为防范措施培训基层精防医生和精防护士：对已接受社区/乡镇管理的患者进行应急处置时，在应急医疗处置组到达现场前做必要的前期处置和准备工作在时，并尽可能全程参与现场临时性应急医疗处置过程12,2.3 绿色通道,医疗机构应设立24小时有人值守的应急医,疗处置专用电话，主要用于：,应急医疗处置组与基层精防医生或精防护士、片区民警、患者家属等其他相关人员联系（已纳入基层管理的患者）,在条件许可地区，为尚未纳入社区/乡镇管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供应急医疗处置服务,13,2.4 其他设备
6、和设施,“工欲善其事，必先利其器”,必要的安全防护设施,具有保护性约束功能的救护车,相关的精神科药品,14,3 应急事件指征3.1 危害公共安全或者危害他人安全的行为,危险性评估在3级及以上已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失,3.2 自伤或者自杀行为,有明显的自杀观念，可能出现自伤或者自杀行为已经出现自伤或自杀行为，对自身造成人身伤害有扩大性自杀言语、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害,3.3急性或严重的药物不良反应,急性药物中毒（自杀或误服）长期服药过程中出现需及时处理的严重药物不良反应,15,4应急事件报告,已经接受管理的患者,家属或监护人向所在社区卫生服务中心或
7、者乡镇卫生院报告，并由后者报告上级精神卫生医疗机构情况紧急的，家属或监护人可直接向就近精神卫生医疗机构报告,尚未接受管理的患者或者疑似患者,家属或监护人直接送往就近精神卫生医疗机构目击者、知情者或者当事人拨打“110”向当地公安机关报警，送往当地指定的精神卫生医疗机构,非本地常住居民,目击者、知情者或者当事人拨打“110”向当地公安机关报警，送往就近精神卫生医疗机构16,问题与讨论,如何根据当地环境条件和工作特点，制定所在社区/医院的应急处置预案？,5 处置方式的基本要求,遵循疾病诊疗规范精神病分册和中国精神疾病防治指南的规定对“精神科门诊留观”或者“精神科紧急住院治疗”的患者，应按照门诊留观
8、和紧急住院的要求办理相关手续18,5.1 现场临时性处置,目的：,适用于诊断明确、问题清楚、措施简明的情况,针对：一般的急性药物不良反应患者，或病情不重，治疗依从性较好，患者家庭有一定管理条件的患者对已接受管理的患者，在现场临时性应急医疗处置完毕后，基层精防医生或精防护士应每4小时随访一次。连续2次随访病情稳定后可停止随访如果现场临时性应急医疗处置未能达到预期效果，应及时转为精神科门诊留观或精神科紧急住院治疗19,5.2 精神科门诊留观,目的：,适用于能很快确诊，但需进一步检查或观察的情况诊断已明确，用简明处理措施可解决，并预计可在24小时内解决的情况,针对：较严重的急性药物不良反应，或患者家
9、属/监护人有较强看护能力并且危险性评估在2级及以下的患者如果估计病情不能在24小时内得到有效控制，或有继续发展加重的趋势，应随时转为精神科紧急住院治疗20,5.3 精神科紧急住院治疗,目的：患者病情危重，需要保护性治疗或强制性治疗处理措施相对复杂，病情需要较长时间（24小时以上）才能控制不能确诊，需进一步检查、观察或会诊针对：危险性评估在3级及以上的患者，或出现严重的急性药物不良反应患者21,我国患者非自愿入院的主要风险因素,22,我国法规定义的非自愿住院形式,23,紧急入院一般程序,提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如公安、社会工作者等）检查评估：两名精神科医师分别对患者进行
10、独立的检查和评估，提出住院建议收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼24,5.4 院外处置常用措施（1）,心理危机干预,使用支持和解释性言语，缓解患者紧张、恐惧和愤怒情绪，劝说患者停止危害行为对现场其他人的焦虑、紧张、恐惧情绪给予必要的安慰性疏导、转移,保护性约束,及时控制和制止危害行为发生或者升级而实施的措施经患者监护人（家属）同意，在当地公安机关公务人员协同下，使用有效的保护性约束手段对患者进行约束，对其所携危险物品及时全部搜缴、登记、暂存，将患者限制于相对安全的场所25,约束的方法和要求,通过物理或机械装置、材料或器
11、械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的药物治疗不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法26,隔离的方法和要求,将患者非自愿地限制在单独的房间或,某个特定区域以阻止其离开,只能用于控制暴力或自伤行为,27,隔离和约束的适应症,当其他方法无效时，预防即刻就会发生的对本人或他人的伤害避免对周围的环境严重损害作为行为治疗的一部分（如攻击的控制），或避免治疗过程的中断应患者的合理要求28,5.4 院外处置常用措施（2）,快速药物镇静,为迅速控制患者情绪，经应急医疗处置组的精神科执业医师诊断并
12、处方，可使用抗精神病药物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物）快速镇静用药后，应注意观察药物不良反应。,持续性药物治疗,对已接受管理的患者，根据疾病诊断和既往治疗情况，应及时制定和调整长期药物治疗方案，以巩固治疗效果，控制并缓解病情,其他治疗,查看并处理患者出现的身体损伤必要时，请就近综合性医院会诊或协助诊疗,29,6 处置后患者管理,已接受管理的患者：在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院按照要求进行患者社区/乡镇管理尚未接受管理的本地常住患者：在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院在征得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精
13、神疾病管理治疗网络知情同意书后（有地方立法规定的除外），按照要求登记和开展患者社区/乡镇管理,30,小结,目的：及时干预，减免伤害,对象：急发病或加重，伤害自身/危害他人。急重药物反应原则：合理，及时，安全,准备：建立医疗组，制定预案，配备设备,报告：家属/知情者警察社区/乡镇精神卫生机构方式：现场临时性处置，门诊留观，紧急住院,现场措施：危机干预，保护约束，快速镇静，持续治疗，验伤会诊,处置后：记录报告，纳入基层管理,讨论2,对精神疾病患者的院外处置中有哪些,重要环节需要加以关注？,7 几种常见危害行为的处置原则,33,7.1 暴力攻击行为（1）,评估患者危险性根据患者病史及目前的状况，评估
14、冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果评估,34,危险性评估相关因素（1）：人口学因素,性别（如在美国，男、女性之比为10：1）种族（据称黑人较白人更可能发生暴力、亚洲人暴力危险最低）年龄（年纪较轻的男性，或者中年女性）婚姻（通常未婚者易发生暴力行为）工作和居住不稳定有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史35,危险性评估相关因素（2）：环境因素,不稳定的家庭成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境伙伴群体偏好暴力有能够接触到的武器有明确的受害者,36,危险性评估相关因素（3）：临床因素,中枢神经系统疾病（尤其谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变等）虽无明确的中枢神经系统疾病，但具有“软”神
15、经体征低智商人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格）合并酒精滥用、药物滥用精神病性障碍（尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等）治疗联盟关系缺陷（对医务人员敌意、治疗依从性差）以前有过暴力行为37,常见于曾经非自愿住院的患者,治疗依从性差的风险更高出院1年内风险最高，27.5%出现暴力攻击分裂症患者暴力发生率较双相障碍低34%-40%的40岁以下患者出院后出现暴力行为既往暴力史是预测暴力行为最好的指标约10%-20%反复暴力者导致约50%-70%的暴力事件38,物质滥用和人格障碍与暴力关系更密切,常见于反社会型、边缘型和冲动型人格分裂症合并物质滥用者，男性暴力危险度高3.3倍，女性高3.7
16、倍分裂症合并酒精依赖者，暴力危险度较常人高8.3倍，合并大麻依赖者高18.4倍精神障碍的凶杀罪犯中，83%有酒精滥用或依赖历史， 64%有药物滥用或依赖历史定罪罪犯中反社会人格障碍终生患病率为50.1%，酒精滥用或依赖为46.5%39,危险性评估常用工具,行为状态目录，Behavioral Status Index (BSI)Broset暴力清单，Broset Violence Checklist敌意临床风险20（第二版），Historical Clinical Risk20 (HCR-20)Novaco愤怒量表，Novaco Anger Scale外显攻击量表，Overt Aggressio
17、n Scale（OAS，MOAS）精神病态清单，Psychopathy Checklist (PCL)风险评估管理和审查系统，Risk Assessment Managementand Audit System (RAMAS)暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide(VRAG)暴力风险量表，Violence Risk Scale (VRS)40,7.1 暴力攻击行为（2）,管理规范中危险性评估分为6级：,0级：无符合以下1-5级中的任何行为1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止3级：明显打砸行为，不分场合，针对
18、财物。不能接受劝说而停止4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合41,7.1 暴力攻击行为（3）,非药物性干预措施,一般的安全技巧：保持一定的距离，避免直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等检查技巧：避免给患者过度的刺激（声光），予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助；多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束,药物治疗,采用快速镇静
19、疗法，如使用氟哌啶醇，或氯硝西泮肌肉注射,积极处理原发疾病,42,7.2 自伤自杀行为,阻止自伤自杀行为，救治躯体损伤,立即阻止正在实施的自伤自杀行为快速进行必要的躯体检查，实施现场急救，恢复并维持生命体征正常视躯体损伤程度及医疗处理条件，决定是否转入综合性医院急诊科急救，或请其他科会诊如生命体征平稳，应将患者转移至安全场地，由专人看护，避免再度发生自伤自杀行为如在社区内缺少安全保护措施，应采取精神科门诊留观或紧急住院治疗,快速药物镇静积极处理原发疾病,适时开始或调整针对原发疾病的治疗方案,了解并分析自伤自杀的成因，给予支持性心理治疗,43,常见精神障碍的估计终生自杀率,44,自杀危险因素清单
20、,有自杀家族史曾有自杀未遂史已经有特定的自杀计划最近经历了亲人过世，离婚或分居等事件家庭因损失、虐待、暴力或自身因遭受性虐待而失去稳定陷入特别的创伤损失而难以自拔精神病患者有药物和酒精滥用史最近有躯体和心理创伤有慢性或重大疾病治疗失败史独居且与他人失去联系45,自杀危险因素清单（续）,有抑郁症，或处于抑郁症恢复期，或最近因抑郁症住院散发个人财产或安排后事有特定的行为或情绪特征改变，如冷漠、退缩、隔离、易激惹、恐慌、焦虑，或者社交、睡眠、饮食、学习、工作习惯改变有严重的绝望或无助感陷于以前经历过的躯体、心理或性虐待情结中无法自拔表现出一种或多种激烈的、超出正常范围的情绪特征，如愤怒、攻击性、孤独
21、、内疚、敌意、悲伤或失望等46,7.3 抗精神病药相关的急性不良反应,常见的急性药物不良反应,锥体外系反应恶性综合征体位性低血压药物过量中毒,处置急性药物不良反应，应遵照疾病诊疗规范精神病分册、中国精神疾病防治指南的要求实施47,8 处置记录和报告,由精神科执业医师填写在应急处置完成后24小时内填写重性精神疾病应急医疗处置记录单（表1-9）一式三份：,一份留应急医疗处置组存档一份交本级精防机构一份随同应急医疗处置有关的材料一并移交有关部门,采取“现场临时性处置”的，移交社区卫生服务中心或者乡镇卫生院保存采取“精神科门诊留观”的，移交接诊医院的精神科门诊采取“精神科紧急住院治疗”的，移交接诊医院的精神科住院部,4.8 处置记录和报告（续）,未纳入管理，但接受应急医疗处置的患者由市级精防机构汇总本市此类患者的应急处置情况每月填写非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表（表1-10）并于每月10日前将上月月报表网络录入国家重性精神疾病信息管理系统,50,
