1、见证取样送检委托书工程名称： 地泰御和苑基坑支护工程 2012 年 07 月 20 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：水泥 试验项目：安定性、强度规格型号 PC32.5出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件) 200T有无出厂质量证明书 有出厂质量等级 合格出厂日期 2012.06.21生产厂名供应商名 印山台样品编号代表部位(层次、轴线) 支护工程样品重量样品单件数 12 kg取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省地质建设工程（集团）总公司 电 话： 检测单位： 电话： 取样说明：监理（建设）项目部(章)2012 年 07 月 20 日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、
2、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；湘质监统编施 2002-313、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书工程名称： 地泰御和苑基坑支护工程 2012 年 07 月 20 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂、卵石 试验项目：强度规格型号 中砂卵石5mm-10mm出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件) 600T 600T有无出厂质量证明书出厂质量等级 合格 合格出厂日期 2012.07.15生产厂名 湘潭砂石场供应商名 直销样品编号代表部位(层次、轴线) 支护工程样品重量样品单件数取样人签名见证
3、人签名收样人签名施工单位：湖南省地质建设工程（集团）总公司 电 话： 检测单位： 电话： 取样说明：监理（建设）项目部(章)2012 年 07 月 20 日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；湘质监统编施 2002-313、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书工程名称： 地泰御和苑基坑支护工程 2012 年 07 月 20 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：C20 砼 试验项目：级配规格型号 中砂卵石5mm-10mm水泥出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、
4、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级 合格 合格 合格出厂日期 2012.07.15 2012.06.21生产厂名 湘潭砂石场 印山台供应商名 直销 直销样品编号代表部位(层次、轴线) 支护工程样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省地质建设工程（集团）总公司 电 话： 检测单位： 电话： 取样说明：监理（建设）项目部(章)2012 年 07 月 20 日湘质监统编施 2002-31注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见
5、证取样送检委托书工程名称： 地泰御和苑基坑支护工程 2012 年 07 月 20 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：M30 水泥砂浆 试验项目：级配规格型号 中砂 水泥出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级 合格 合格出厂日期 2012.07.15 2012.06.21生产厂名 湘潭砂石场 印山台供应商名 直销 直销样品编号代表部位(层次、轴线) 支护工程样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省地质建设工程（集团）总公司 电 话： 检测单位： 电话： 湘质监统编施 2002-31取样说明：监理（建设）项目部(章)2012 年 07
6、 月 20 日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书工程名称： 地泰御和苑基坑支护工程 2012 年 07 月 24 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢筋 试验项目：强度、屈服规格型号 6.5 II 16 III 20出厂批(炉、编)号 41208231 31220637 31222399进场批量(吨、个、件) 5.54 吨 2.85 吨 7.5 吨有无出厂质量证明书 有 有 有出厂质量等级 合格 合格 合格出厂日期
7、 2012.07.13 2012.06.12 2012.07.17生产厂名 江西萍乡钢铁供应商名长沙市嘉德金属材料有限公司南方建材股份有限公司样品编号代表部位(层次、轴线) 基坑支护工程样品重量样品单件数 1 组 1 组 1 组取样人签名见证人签名收样人签名湘质监统编施 2002-31施工单位：湖南省地质建设工程（集团）总公司 电 话： 检测单位： 电话： 取样说明：监理（建设）项目部(章)2012 年 07 月 24 日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要
8、求见反面附录一。见证取样送检委托书工程名称： 地泰御和苑 2012 年 08 月 06日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：水泥 试验项目：安定性、强度规格型号 PC32.5出厂批(炉、编)号 XZB0074进场批量(吨、个、件) 200T有无出厂质量证明书 有出厂质量等级 合格出厂日期 2012.07.31生产厂名供应商名 中财湘潭 水泥样品编号代表部位(层次、轴线) 桩基础工程样品重量样品单件数 12 kg取样人签名见证人签名湘质监统编施 2002-31收样人签名施工单位：湖南省地质建设工程（集团）总公司 电 话： 检测单位： 电话： 取样说明：监理（建设）项目部(章)年 月 日注：1
9、、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书工程名称： 地泰御和苑 2012 年 08 月 06 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：砂、卵石 试验项目：强度规格型号 中砂卵石5mm-10mm出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件) 600T 600T有无出厂质量证明书出厂质量等级 合格 合格出厂日期 2012.08.04生产厂名 湘潭砂石场供应商名 直销样品编号代表部位(层次、轴线) 桩基础工程样品重量 20kg 10kg样品单件
10、数取样人签名湘质监统编施 2002-31见证人签名收样人签名施工单位：湖南省地质建设工程（集团）总公司 电 话： 检测单位： 电话： 取样说明：监理（建设）项目部(章)年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书工程名称： 地泰御和苑 2012 年 08 月 06 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：C25 砼 试验项目：级配规格型号 中砂 卵石 水泥出厂批(炉、编)号进场批量(吨、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量
11、等级 合格 合格 合格出厂日期 2012.08.04 2012.08.04 2012.07.31生产厂名 湘潭砂石场 湘潭砂石场 印山台供应商名 直销 直销 直销样品编号代表部位(层次、轴线) 桩基础工程样品重量 20kg 10kg 10kg样品单件数湘质监统编施 2002-31取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省地质建设工程（集团）总公司 电 话： 检测单位： 电话： 取样说明：监理（建设）项目部(章)年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法
12、要求见反面附录一。见证取样送检委托书工程名称： 地泰御和苑 2012 年 08 月 06 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢筋 试验项目：强度、屈服规格型号 8 10出厂批(炉、编)号 21017477 41107502进场批量(吨、个、件) 45.2 吨 8.5 吨有无出厂质量证明书 有 有出厂质量等级 合格 合格出厂日期 2011.12.21 2011.07.22生产厂名 江西萍乡 钢铁 江西萍乡钢 铁供应商名 南方建材股份有限公司样品编号代表部位(层次、轴线) 桩基础工程样品重量湘质监统编施 2002-31样品单件数 1 组 1 组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省
13、地质建设工程（集团）总公司 电 话： 检测单位： 电话： 取样说明：监理（建设）项目部(章)年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、 见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书工程名称： 地泰御和苑 2012 年 08 月 06 日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢筋 试验项目：强度、屈服规格型号 10出厂批(炉、编)号 41107502进场批量(吨、个、件) 8.5 吨有无出厂质量证明书 有出厂质量等级 合格出厂日期 2011.07.22生产厂名 江西萍乡钢 铁供应商名南方建材股份有限公司样品编号代表部位(层次、轴线) 10#桩栋基础工程湘质监统编施 2002-31
