1、创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台设计方案（V1.0）公司名称： 编制人： 编制日期： 2017-01-01审核人： 审核日期：创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台设计方案II批准人： 批准日期：创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台设计方案I目 录1 概述 .21.1 背景 .21.2 创新健康扶贫工程 .21.3 “一站式”结算平台 .32 相关参考文献 .43 建设意义、目标和内容 .53.1 建设意义 .53.2 建设目标 .63.3 建设内容 .64 建设思路与原则 .74.1 建设思路 .74.2 建设原则 .85 系统整体架构规划 .95.1 业务架构 .95.2 技术架构
2、 .106 业务流程与功能实现 .116.1 业务总体流程 .116.2 业务功能划分 .126.3 具体业务流程 .146.3.1扶贫人员信息管理子系统 .146.3.2城乡居民医疗保险系统改造 .156.3.3医院联网结算客户端与接口改造 .166.3.4大病保险结算子系统改造 .196.3.5民政救助系统改造 .196.3.6商业扶贫保险管理子系统 .196.3.7健康扶贫专项救助基金管理子系统 .217 非功能性需求 .227.1 对功能的一般规定 .227.2 一般性性能需求 .227.3 对于运行的非功能需求 .237.4 可靠性 .237.5 扩展性 .237.6 鲁棒性 .23
3、7.7 安全性 .248 项目预算 .249 培训方案 .2510 售后服务 .2511 附件 .26创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台设计方案第 2 页1 概述1.1背景中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定 ，到年，即“十三五”末，要确保中国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困。截至年年底，中国仍有多万农村贫困人口。实现到年全部脱贫的目标，每年要减少多万人。年是“十三五”开局之年，年，要全面实施精准扶贫战略，为“十三五”脱贫攻坚开好局：“全面实施精准扶贫，锁定建档立卡贫困人口，分类施策、挂图作战，努力实现再减少万以上贫困人口，为十三五脱贫攻坚实现良好开局
4、。根据贫困人口数量小、十分分散、大部分贫困人口集中在北部边远山区等实际情况，制定了2016 年脱贫攻坚工作实施方案 。采取了整村推进扶贫开发、结对帮扶带动扶贫、特色产业脱贫、联营帮扶脱贫、基础建设脱贫、旅游+脱贫、互联网+ 脱贫、技能提升脱贫、生态补偿脱贫、教育保障脱贫、医疗保障脱贫、社会保障兜底脱贫等十二项重点工作措施，全力完成脱贫攻坚工作任务。1.2创新健康扶贫工程为了深入推进精准扶贫，着力解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。我市七届市政府第 1 次常务会议审议通过创新健康扶贫工程实施方案 （以下简称方案 ） 。 方案明确了目标任务，到 2020 年，农村贫困人口大病得到及时救治保障，因病
5、致贫、因病返贫问题得到有效解决。贫困人口人人享有基本医疗卫生服务，重大传染病和地方病得到有效控制。该工程服务人口为市扶贫开发办核准确定的建档立卡和巩固提高贫困人口中因病致贫的贫困户和贫困人口，实施时间为 5 年，从 2016 年至 2020 年。该工程提出了多项措施，为贫困人口就医提供经费保障和优质医疗服务，提高贫困人口地区村庄的医疗卫生条件，加强贫困人口地区村庄的疾病预防控制工作。自 2017 年起，市财政全额补贴全市贫困人口医疗保险的个人缴纳部分，每人 150 元。在为贫困人口就医提供经费保障方面，将提高普通门诊报销比例、慢性病特殊病种门诊报销比例、住院患者报销比例以及贫困人口中地中海贫血
6、患者创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台设计方案第 3 页城乡居民基本医疗保险补偿水平。其中，患者在市内定点基层医疗机构门诊就诊，报销比例提高 5%，从 50%提高至 55%；患者在省内医保定点医疗机构住院治疗，报销比例提高 5%，其中一级医院从 90%提高至 95%，二级医院从 75%提高至 80%，三级医院从 65%提高至 70%。该工程包括降低大病保险起付线，贫困人口在定点医疗机构住院医疗报销不设起付线；大病保险起付线由 8000 元降至 4000 元，最高报销 22 万元。还将加大民政救助力度，落实残疾人补助政策，购买商业扶贫保险，设立慈善救助和政府专项兜底基金，实行先诊疗后付费和免
7、费治疗。贫困人口在公立医疗机构住院一律实行先诊疗后付费。贫困人口凭本人身份证等有效证件到公立医疗机构就诊，免除挂号费和诊查费。全市医疗机构为贫困人口住院治疗提供绿色通道，优先安排住院治疗，医疗机构先垫付医疗费用，出院后市相关部门再结算。贫困人口就医通过社保报销、商业扶贫保险、大病保险、民政救助、慈善扶持和财政兜底解决，个人承担部分不再交付，全部实行免费治疗。1.3“一站式”结算平台根据精准扶贫工作的统一部署,为落实健康扶贫工程实施方案，同时利用科技，创新结算手段，从而提出了创新健康扶贫工程”一站式”医疗结算平台（以下简称”一站式”结算平台）建设需求，为扶贫社会兜底实现简单快捷的服务。基本医疗保
8、险市社保局大病保险平安保险公司商业保险人寿保险公司医疗救助慈善总会市民政局2016 年 12 月 7 日，由市人社局牵头,市民政局、市卫生局、市社保局、市扶贫办、市金融办、同波软件公司、平安保险公司及人寿保险公司等成员单位在市人社局会议室召开了 “一站式”结算平台建设协调会 (会议纪要见附件 1),由市人社局孙光庭副局长主持,会议主要讨论内容包括： 结算支付顺序和对象 结算依托平台（社保结算平台） 结算平台中各成员单位各自的职责和任务会议强调，实现 “一站式”结算,要大力推进城乡居民大病保险、医疗救助、创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台设计方案第 4 页商业保险等信息管理平台互联共享, 实
9、现信息交换和城乡居民大病保险、医疗救助一站式即时结算,进一步减轻建档立卡的农村贫困人口就医费用支付压力。各责任单位要加强沟通协调,切实推进健康扶贫工程顺利实施。在此背景下，我们结合本市社保结算平台技术架构，提出“一站式”结算平台技术解决方案，通过建设”一站式”结算平台，实现建档立卡的农村贫困人口医疗结算数据共享，利用大数据等先进的科技手段，进一步探索创新扶贫、精准扶贫的新路子，不折不扣地打赢这场扶贫攻坚站。2 相关参考文献本方案编制依据参考以下文献资料：中共中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定2016 年脱贫攻坚工作实施方案创新健康扶贫工程实施方案电子政务研究报告 20032002 年劳动保障
10、信息化工作要点 劳动信息工作“九五”规划和 2010 年发展纲要劳动和社会保险管理信息系统建设规划要点中国劳动力市场信息网建设规划纲要（1998-2000 年） 中国劳动力市场信息网建设规划纲要（1998-2000 年） 城镇基本养老保险管理信息系统建设实施纲要(1999-2001 年)社会保障卡建设总体规划关于落实全国劳动和社会保障系统“政府上网工程”有关工作的通知 劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001 2000） 劳动和社会保障政策法规库分类编码（LB502-1999 ） 劳动和社会保障政策法规库分类编码（LB502-1999 ） 社会保障（个人）卡规范（LB002-2000
11、） 社会保障（个人）卡安全要求（LB003-2000） 社会保障（个人）卡规范补充说明 创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台设计方案第 5 页关于做好劳动保障数据中心建设有关问题的通知人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要 （人社部发201171 号）人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划 （人社部发201199 号） 3 建设意义、目标和内容3.1建设意义建设”一站式”结算平台具有如下重要意义1、”一站式”结算平台的建设是扶贫攻坚工作的一部分，是一项政治任务。“一站式”结算平台是实现创新健康扶贫工程实施方案目标任务的重要举措，进一步发挥兜底保障作用，使我市因病致贫、因病返贫问题得
12、到有效解决，是扶贫攻坚战中重要的一役。2、 “一站式”结算平台的建设为广大参保人，特别是贫困患者提供了极大便利，是为广大民众做的一件好事、实事。由于贫困者对扶贫政策的不了解，无法用好用足扶贫政策，扶贫攻坚成效不显著，”一站式”结算平台的推出，贫困参保人在本市区域内定点医疗机构就诊,只要持医保卡到定点医疗机构结算窗口, 一站式”结算平台会自动进行身份识别和费用结算完成医疗兜底补偿。整个补偿过程在同一窗口、同一时间办理，简单、快捷，病人无需再到平安保险公司、人寿保险公司、市民政局等单位之间东奔西跑,省去排队等候长、补偿时间长的麻烦。3、 ”一站式”结算平台的建设是创新扶贫、精准扶贫重要举措通过系统
13、可以汇总、排序了解这些贫困患者就医补偿情况，从而分析其因病致贫的程度，进而加大扶贫力度，从而达到利用信息技术创新扶贫、精准扶贫的最终目的。3.2建设目标建设”一站式”结算平台的目标是利用现代化信息技术手段，以社保结算平台为依托，为基本医疗保险、大病保险、商业保险、医疗救助、慈善总会等结算创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台设计方案第 6 页业务系统（以下简称各结算业务系统）建立统一的接口规范，通过接口方式实现系统整合，协同工作，为全市参保人，特别是贫困患者提供方便、快捷的“一站式”结算服务，达最终到创新扶贫和精准扶贫的目标。3.3建设内容创新健康扶贫工程”一站式”医疗结算平台建设内同包括以下
14、 7 部分：1城乡居民基本医疗保险系统改造2医院联网结算系统改造（包括接口和客户端)3大病保险结算系统及接口改造4. 民政医疗救助系统改造5. 开发扶贫人员信息管理子系统6. 商业扶贫保险管理子系统7. 健康扶贫专项救助基金结算子系统城乡居民基本医疗保险系统医院联网结算系统大病保险结算 子系统扶贫人员信息管理子系统健康扶贫专项救助基金结算子系统民政医疗救助系统创 新 健 康 扶 贫 工 程 “ 一 站 式 ” 医 疗 结算 平 台创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台设计方案第 7 页4 建设思路与原则4.1建设思路1分析结算业务系统 IO 方式，统一接口规范首先深入研究和分析各结算业务系统
15、IO，为了能够实现系统间互联，接口规范的设计尤为重要，需要统一的内容包括基础指标（医疗服务机构、医师、参保人员、药品、门诊大病、就诊、结算等信息）及其相关信息代码标准，统一、高效、可行的接口规范可便于将来接口的维护和扩展。2建立各结算业务系统生产数据交换区系统整合时充分考虑数据交换的效率，考虑建立公共的生产数据交换服务器，并开辟专用数据交换区域，用于作为各结算业务系统间的数据转换、转发，提高协同工作的效率。3充分体现“一站式”的便利性充分考虑医保政策的更新变化的常态化，同时结合各成员单位业务办理实际，提高业务处理的自动化、智能化和灵活性，将业务逻辑精准执行到每个参保人，充分体现“一站式”的便利
16、性和扶贫社会兜底。4.2建设原则1整体性系统建设应按照“规范化、标准化”的要求进行整体设计，重点对现有信息资源的合理利用以及与原有金保工程业务系统的关联。2扩展性在当前主要满足创新健康扶贫工程实施方案、社会救助扶贫兜底保障实施方案等方案要求的基础上，能够适应未来业务变化和调整的需要。3实用性项目的建设要面向未来，技术必须具有先进性和前瞻性，但同时也要坚持实用的原则。由于本平台建设是对现有系统的一次大整合，在满足系统高性能的前提下，坚持选用符合标准的，先进成熟的产品和开发平台，构建一个切合实际、解决实际问题的系统。4衔接性创新健康扶贫工程“一站式”医疗结算平台设计方案第 8 页“一站式”结算平台是依托社保结算平台实现的，应与现有社保业务系统紧密衔接，真正意义上实现“一站式”的便民服务。5灵活性系统建设需重点描述系统之间的边界及相互关系，保证内部系统以及与外部系统之间的耦合松紧适度，同时考虑的医保和扶贫政策根据不同时期不断地调整，系统内部也应具有较好的灵活性。6安全性系统架构的设计应从金保工程的建设要求出发，把握各业务之间的区别和联系，按照不同业务的特点和信息技术的特点，遵循规范、科学、通用、实用、安全、易用等要求，统筹规划总体的应用架构，并通过管理与技术的双重手段，达到资源共享、应用软件重用、可管理、可维护等目的。
