1、神经外科,颅内压增高,神经外科是一门明显不同于其它外科的特殊专业处理的主要疾病种类有：颅脑损伤中枢神经系统肿瘤脑血管疾病先天性畸形颅内感染功能神经外科,颅内压增高,是神经外科常见临床病理综合征是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。是神经外科疾病治疗中的核心问题。,颅内压增高的概念原因病理生理类型临床表现诊断处理原则脑疝,颅内压增高,颅内压（Intracranial Pressure ICP）,当颅骨骨缝闭合后，颅腔可看成一个密闭空腔，容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压,颅内压正常值成人0.72.0kPa （ 70200mmH2O）儿童0.
2、51.0kPa （ 50100mmH2O）颅内压的形成颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物；成人颅腔容积约为14001500ml；,概 念,颅内压增高 各种原因，特别是神经系统疾病，导致颅内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，而引起相应的临床病理综合征，称为颅内压增高。,生理情况下ICP存在小范围波动颅内压的调节途径 1.脑脊液 2. 血液颅内允许临时增加容积5%，超过时颅内压开始增高。超过8%10%，产生严重的颅内压增高。,颅内压增高的原因,颅内容物体积增大脑组织增大-脑水肿等；脑脊液增多-脑积水等；脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成等。颅内占位性病变颅内空间相对变小
3、 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿先天性畸形使颅腔的容积变小 狭颅症、颅底陷入症等,颅内压增高的后果1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡2.脑疝和脑移位3.脑水肿4.库欣反应(Cushings Reaction)5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿,颅内压增高的类型,按病因分弥漫性局灶性按病变发展速度分急性亚急性慢性,临床表现,头痛呕吐视神经乳头水肿 （上述三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征”)意识障碍及生命体征变化,诊 断,病史神经系统检查 出现三主征时，颅内压增高的诊断大致可以肯定。辅助检查 确定有无颅内压增高及程度和病因CTMRI脑血管造影颅骨X线摄片,治疗原则,1
4、.一般处理：严密观察病情：生命体征、神志、瞳孔对症治疗（水电解质平衡，防止便秘，频繁呕吐者暂时禁食）保持呼吸道通畅（吸氧、侧头、吸痰、昏迷者气管切开）营养支持,限制液体输入量（量出为入）脱水： 高渗脱水剂(20%甘露醇、甘油果糖) ；利尿剂（氢氯噻嗪、 速尿等）激素应用 减轻脑水肿冬眠低温疗法或亚低温疗法 降低脑代谢、减少脑耗氧、减轻脑水肿过度通气,2. 降低颅内压治疗,去除病灶内外减压：扩大颅腔容积（去骨瓣减压），切除部分脑组织内减压脑脊液分流术,3.手术治疗：,脑 疝(brain hernia),当颅内某分腔有占位性病变时,该分腔的压力大于邻近分腔的压力,脑组织从高压力区向低压力区移位,导
5、致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而出现一系列严重临床症状和体征,称为脑疝,小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝 枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 大脑镰下疝或扣带回疝,脑疝的分类,临床表现 1.小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状 瞳孔改变 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱,2.枕骨大孔疝颅内压增高的症状颈项强直早期发生呼吸停止，接着心跳停止与小脑幕切迹疝比较： 生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚,脑疝急救流程,颅内压增高,护理问题？,护理问题,疼痛脑组织灌注量不足有体液不足的危险自理缺陷（部分的或全部的）潜在并发症：脑疝,疼痛,相关因素： 颅内出血、水肿；颅
6、内压增高护理目标： 病人叙述疼痛减轻；病人叙说疼痛消失，感觉舒适,疼 痛,安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，取得病人配合。提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松。,护理措施：,疼 痛,各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。减少探视人员，保证病人充足的休息时间。遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。,脑组织灌
7、注不足,相关因素： 颅内出血，使脑血流灌注减少；颅内压升高，使脑血液循环障碍；脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的改变。护理目标：患者脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分13分；未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。,脑组织灌注不足,病人静卧，抬高床头15-30度体位，并保持头部正直，防止呼吸不畅。高流量吸氧，保持呼吸道通畅。如需吸痰，吸痰前先吸入纯氧，防止脑缺氧。监测神志、瞳孔、生命体征、尿量，出现异常及时报告心电监护：呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等，以及时发现病情变化。视病情调节输液速度，准确记录24小时出入量。,护理措施：,脑组织灌注不足,保持各种引流通畅 防止管道
8、位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、 色，出现异常及时报告医师，并协助处理。遵医嘱及时、准确留取各种检验标本避免引起颅内压升高的护理活动： （1）翻身动作轻稳，避免颈部屈曲、扭转。 （2）吸痰时，避免反复强烈刺激病人而导致剧烈咳嗽。 （3）便秘时，用润滑剂通便或低压灌肠。 （4）控制或减少癫痫的发作。,有体液不足的危险,相关因素：与颅内压增高导致呕吐有关护理目标： 1、病人体液丢失减轻或控制。 2、病人水、电解质维持平衡。,有体液不足的危险,按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常及时汇报医生。鼓励病人多饮水，以补充丢失的水分。呕吐暂禁食，以免加重呕吐。按医嘱合理使用止呕药物
9、。严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。,护理措施：,自理缺陷（部分的或全部的）,相关因素：与活动无耐力或肢体功能障碍有关护理目标： 1.病人卧床期间清洁舒适，生活需要得到满足 2.病人舒适，无口腔炎、压疮、坠床等发生,自理缺陷（部分的或全部的）,安置病人合适的体位，抬高床头15-30度，保持床单位的清洁、干燥。做好病人日常生活护理，翻身、拍背，每2小时1次，大小便后及时清洁肛门周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。加强基础护理，如口腔护理，会阴护理，管道护理，防止并发症的发生。,护理措施：,自理缺陷（部分的或全部的）,保持大便通畅，必要时给予低压灌肠或开塞露等润滑剂通便。根据医嘱予鼻
10、饲流质，并每天口腔护理2次。恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。,潜在并发症：脑疝,相关因素：颅内压增高。护理目标：避免脑疝的发生，尽量减轻脑疝的症状；减轻脑疝对脑实质的损伤；争取抢救时间，挽救病人生命。,潜在并发症：脑疝,严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每小时1次。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。,护理措施：,潜在并发症：脑疝,使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止压疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。,
