1、病历分析病历分析总体要求：1初步诊断和诊断依据：2鉴别诊断 3进一步检查4治疗原则病例 1 男性，59 岁。间断咳嗽、咳痰 15 年，加重伴呼吸困难、水肿 1 周。20 余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近 2 年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1 周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟 30 余年，平均每日 1 包，已戒 5 年。查体：T：36.8 度，P：90 次/分，R：23 次/分，BP：110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈
2、清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90 次/ 分，律齐，P2A2，胸骨左缘第四肋间可闻及 2/6 收缩期杂音。肝肋下 3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC9.1*109/L，N85.1%，Hb145g/L，Plt239*109/L 。病例 2 男性，21 岁，学生。发热咳嗽 3 天。3 天前患者受凉后出现高热、体温高达 39.4 度，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常。既
3、往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。否认吸烟史，家族史无特殊记载。体格检查：T：38.9 度，P：89 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmHg。急性面容，神志清楚。无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率 89 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。辅助检查：Hb138g/L，WBC14.4*109/L ，N87% ，L10%，Plt200*109/L；尿常规（-） ；粪便常规（- ） 。病例 3 男性，21 岁，咳嗽、发热 5 天。5 天前无明显诱因出现咳嗽
4、、干咳，伴发热，体温波动于 37.238.3 度。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示：WBC8.3*109/L，N73%。服用 “感冒药”和“头孢菌素 ”等治疗，效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。查体：T:37.5 度，P：87 次/分，R：18 次/分，BP：100/75mmHg，一般情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。病例 4 男性，35 岁。咳
5、嗽、发热 2 周，喘息 5 天。2 周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温 37.8 度。口服“感冒药”后发热明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5 天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音” 。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5 年，经常使用“抗过敏药物” 。其父患湿疹多年。查体：T：36.2 度，P：80 次/分，R：24 次/分，BP：120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC7.6*10
6、9/L，N75%， L：12%，E：3%，Hb135g/L，Plt234*109/L 。胸片未见明显异常。病例 5 男性，60 岁，咳嗽、间断痰中带血 2 个月。患者 2 月前无明显诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸烟 30 余年，12 包/ 天。查体：T：36.6 度，P：84 次/分，R：18 次/分，BP：100/60mmHg，一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩
7、诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检查：胸部 X 线：右肺门上方可见直径约 3cm 的团块状阴影。病例 6 男性，36 岁，高热、咳嗽、气促 4 天。4 天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达 40 度，伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素“无明显效果。近 1 天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前 2 天从外地旅游归来。查体：T：39.5 度，P：89 次/分，R：30 次/分，BP：100/75mmHg，急性面容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺
8、明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不大，心率 89 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC14.5*109/L，N90% 。动脉血气分析PH：7.48，PaCO2 ：31mmHg，PaO2：48mmHg，HCO3-：19mmol/L 。病例 7 男性，65 岁。间断咳嗽、咳痰 10 年，加重伴呼吸困难 2 周。10 余年前始出现间断咳嗽、咳白痰，偶有发热，服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作，一般持续数周至数月。近 3 年来逐渐出现活动时气短，休息可见
9、缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2 周前着凉后出现咳嗽、咳痰，始为白痰，后为黄痰。不伴发热，自服红霉素无效。近 3 天来气短明显，夜间难以平卧入眠。吸烟 30 余年，平均每日 1 包，已戒 3年。查体：T：37.2 度，P：100 次/分，R：26 次/分，BP：120/80mmHg，意识清楚，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双侧肺下界位于肩胛线第十一肋间，双下肺可闻及细湿啰音。叩诊心界不大，HR100 次/ 分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC9.61*109/L，N85.1%，Hb155g/L
10、，Plt301*109/L 。动脉血气分析PH：7.250， PaCO2：73.8mmHg，PaO2：48.9mmHg，HCO3-：29.9mmol/L 。病例 8 男性，24 岁，发热、咳嗽 2 周。2 周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于 37.638.4 度，午后明显，可自行降至正常。口服“抗生素”治疗无效。3 天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2 周体重下降 2kg。既往体健，来京打工 2 个月。查体：T:37.5 度，P：84 次/分，R：20 次/分，BP：120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜未见出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄
11、染，口唇无发绀。右肩胛间区叩诊浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率 84 次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC8.2*109/L，N68%， Hb132g/L。病例 9 男性，30 岁，发热伴右侧胸痛 2 周。患者 2 周前无明显诱因出现低热、最高体温 37.8 度，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3 天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触式。查体：T:37.5 度，P：84 次/分，R：24 次/分
12、，BP：120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率 84 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-） ，双下肢不肿。辅助检查：Hb120g/L，WBC6.9*109/L ，N74% ，Plt240*109/L ，ESR65mm/h 。病例 10 患者男性，62 岁，低热、乏力及双下肢浮肿半年，加重 1 个月。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在 37.237.5 度，伴乏力，双下肢浮肿。曽自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有
13、改善。1 个月前患者出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大小便正常。既往糖尿病 6 年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T:37.4 度，P：95 次/分，R：22 次/分，BP：110/75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率 95 次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝肋下 3cm，质软，无压痛
14、，脾未触及，移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。辅助检查：超声心动图示：中等量心包积液。心脏 X 线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。病例 11 男性，37 岁。腹痛 3 月。患者 3 月前劳累后出现脐周痉挛性阵痛于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服 PPA、黄连素，效果不佳，又出现腹泻，每日 24 次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，伴乏力消瘦，体重下降约8kg，为求进一步诊治来我院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。既往病史：无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触式，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T:37.8 度，P：9
15、0 次/分，R：19 次/分，BP：100/70mmHg，一般情况差，贫血貌，心率 110 次/分，患者腹肌略紧张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。辅助检查：血 HGB93g/L，血沉 60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强阳性。影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查见下图，镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主。病例 12男性，47 岁，3 小时前不慎从 3 米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T:36 度，P：1
16、15 次/分，R：26 次/分，BP ：90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。辅助检查：胸部 X 线片和 CT 可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。病例 13男性，23 岁，8 小时前急刹车，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T:37 度，P：90 次/分，R：20 次/分，BP ：120/80mmHg。神清，查体合作，左肺呼吸音减弱。余查体未见异常。辅助检查：Hb106g/L，RBC3.62T/L，HCT0.3L/L。胸部 X 线片：左胸透过度减低；CT 肺窗：可见左胸气胸线及积液。病例 14 男
17、性，48 岁，间断性头晕 6 年，加重 3 个月。6 年前因头痛、头晕检查发现血压 160/100 mmHg，间断服用中药治疗，血压不稳定，最高血压达 180/110 mmHg.近 3 个月来，稍做体力活动即感胸闷、心悸、气短，休息可以缓解。患病以来无恶性、呕吐，无胸痛及喘憋、大小便正常。既往无冠心病史，无药物过敏史，吸烟 22 年，20 支/日，不饮酒。父亲患高血压病。查体：T:36.5 度，P：80 次/分，R：17 次/分，BP：170/110mmHg，神清，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底少许湿啰音，心界向左下扩大，HR80 次 /分，律齐，心尖呈抬举性搏动，心尖部 2/6
18、收缩期杂音，A2 亢进，A2P2。腹平软，肝脾未及，腹部锁骨上区未闻及血管杂音。双下肢不肿。辅助检查：尿常规：蛋白（-+） ，糖（+） ，血肌酐 178umol/L，血k+4.05mmol/L，空腹血糖 10mmol/L。病例 15 男性，67 岁，退休，反复心悸 2 年，再发 1 天伴头晕、乏力。患者于 2 年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续 23 分钟至23 小时可自行好转，无黑朦，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未重视。此后上述症状时有发作，表现和持续时间同前。1 天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力，胸闷，尿频，自数脉搏 89 次/分，脉律不齐，因症状持续不缓解而
19、入院。患病以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，二便正常。既往有高血压病史 13 年，血压最高 175/100 mmHg，自服硝苯地平缓释片 30mg每日一次，血压控制在 140130/7060 mmHg。否认药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T:36.5 度，P：87 次/分，R：18 次/分，BP：140/70mmHg，神清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界向左扩大，心率 114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。四肢肌张力正常。辅助检查：心电图：P 消失，代之以细小而不规则 f 波，频率约 1
20、14 次/ 分。病例 16 男性，62 岁，阵发性胸痛 4 天，再发 4 小时来急诊。患者 4 天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续 10 余分钟后自行好转，未予诊治。4 小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6 粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血，无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟 20 年，30 支/日，少量饮酒。查体：T:36.4 度，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：120/60mmHg，神清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心
21、率 98 次/分，律不齐，可闻及早搏 5 次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V56 导联 ST 段弓背向上抬高 0.3mV0.5mV，有提前出现的宽大畸形的 QRS 波群。CK 及 CK-MB 正常，肌钙蛋白 T0.96ng/ml（正常值0.05ng/ml ） 。病例 17男性，57 岁，发作性胸痛 1 年，加重 3 天。患者 1 年前开始偶尔于活动中出现胸部钝痛，放散至后颈部及双上肢，伴出汗，停下休息后几分钟缓解，未特殊诊治。4 个月前始症状加重，活动耐力下降，每日症状发作 12 次，程度、性质同前，休息后缓解。3 天前症状再次加重，每日可发作
22、34 次，夜间睡眠中亦有发作，程度剧烈伴出汗，含服硝酸甘油可立即缓解。患病以来精神好，睡眠差，无消瘦，大小便正常。既往：高血压病 6 年，最高 BP150/70mmHg，未服药治疗。长期大量吸烟史。查体：T:36.6 度，P：70 次/分，R：17 次/分，BP：147/63mmHg，神清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，颈部未及血管杂音。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心界不大，心率 70 次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及 3/6级收缩期杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：窦性心律，II、III 、aVF、V26 导联 ST 段压低0.10.2mV。 CK 及 CK
23、-MB 正常，肌钙蛋白 T0.05ng/ml。病例 18男性，68 岁，发作性胸痛 2 年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋 1 天。2 年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗 2 周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息 5 分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿 23 次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1 天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族病史。吸烟史 50 余年，20 支/日
24、，不饮酒。查体：T:36.2 度，P：102 次/分，R：22 次/分，BP：140/75mmHg，神清，半卧位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102 次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下 3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规 Hb121g/L，WBC7.8*109/L， Plt190*109/L，尿常规阴性，空腹血糖 6.4mmol/L，ALB35.1 g/L，Cr177mmol/L。病例 19男性，农民
25、，42 岁，劳累后心悸、气促 10 年，咯血 3 小时。10 年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗菌素。3 小时前在田间劳动中突然咯血 3 次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。查体：T:37 度，P：78 次/分，R：18 次/分，BP ：120/70mmHg，神清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇
26、无苍白及紫绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 98 次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及 3/6 级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规Hb146g/L，WBC8.26*109/L ，GR%81.2% 、LY%13.9%， Plt1285*109/L。空腹血糖 5.4mmol/L，ALB34.8 g/L。病例 20男，15 岁，12 天前由 3 米高处坠落，突发心慌，出汗 1 小时。患者 12 天前上树玩耍，失手由 3 米高树上坠下。臂部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P 84 次/ 分，BP 108/80mmHg，胸部 X 线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。 1小时前大便时突感心慌、出虚汗，立即来院。查体：P 120 次/分，BP 80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音（+） ，肠鸣音 8次/ 分。辅助检查：血红蛋白 80g/L。病例 21男性，54 岁，突发胸痛 3 小时。
