1、胆管癌护理查房,李雪：胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝至胆总管下端的恶性肿瘤。随着诊断水平的提高，本病已经非常常见以进行性梗阻性黄疸为主要临床表现。胆管癌切除的手术方式复杂，创伤面积大，而且术后放置引流管较多，并发症多，因此需要给予患者细心的观察和精心的护理。今天我们结合62床王秀英这位患者，我们共同学习相关知识。,病 因,发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。,病 理,乳头状癌,结节状癌,弥漫性癌,HCCA发病
2、隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：,呈息肉状向管腔内生长,小而局限的硬化型或结节状,广泛侵犯胆管，是胆管壁增厚、管腔狭窄,1,2,3,4,组织学上多为腺癌,癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润,易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术后复发的可能性很大,主要病理特点,1,5,大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞,常发生肝内和胆道感染,预 后,病史介绍,张丽丹：患者，女性，72岁，住院号： 1734497。2017年11月10日主诉:腹胀、腹泻不适，乏力10天余入我院感染科。核磁共振+MRCP检查提示：胆总管中下段梗阻伴局造型信号异常，肝内外胆管扩
3、张，胆汁淤积，胆管癌可能。于11月16日转入我科，完善相关检查后，12月3日在全麻插管下行剖腹探查+肝脏转移病灶切除+胆囊切除+胆管外引流术，术后吸氧、心电监护应用，颈内静脉置管输液，一根胃肠减压，两根腹腔引流管，一根T管，保留导尿通畅，切口干燥，皮肤巩膜黄染。患者术后腹腔引流液较多，12月8日血常规示：HGB91g/L、RBC3.14*1012、HCT29.5%、白蛋白29.60%，医嘱予输血浆400ml，12月9日输血浆400ml及浓缩红细胞一个单位，之后多次输血浆及浓缩红细胞，现患者已抗炎、保肝、补液等对症治疗。,护理诊断,针对该患者护理诊断,与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。
4、,低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。,由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血造成黄疸。,1腹腔2胆瘘 3肝功能衰竭 4急性肾功能衰竭5应激性溃疡出血6. 感染 7. 压疮,潜在并发症,阻塞性黄疸,营养失调,焦虑,护 理 措 施,出院指导,术后护理,术前护理,术前护理措施,术前常规,营养支持,减轻焦虑,阻塞性黄疸,术前护理,1. 减轻焦虑,患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧。（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产
5、生信赖感。（2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。（3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。,（1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。（2）特别注意观察肝功能及凝血功能，进行保肝治疗。（3）加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量多次输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。,2. 营养支持,皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。,3. 梗阻性黄疸,术后护理,1观察黄疸消退情况及肝功能
6、一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。,防止炎症扩散利于炎症消退 ,缓解疼痛,观察引流情况及早发现病情变化,减轻局部压力，减 少对局部组织的损害,目的1,目的3,目的2,目的4,外科引流,引流管引流的目的,引流管护理要点,八字原则,牢记,安置T管的目的：,1.引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏感染；2.防止发生胆道狭窄；3.术后可经T管行胆道造影，了解胆道情况；,潜 在 并 发 症,此类患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、贫血、
7、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。,胆瘘,腹腔大出血,感染,肝功能衰竭,急性肾功能衰竭,并发症,潜 在 并 发 症,胆瘘,最常见并发症，术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。应及时与医师联系，充分引流，以免发生胆汁性腹膜炎而并发感染，配合医生治疗。 如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在2周左右自行停止。,肝功能衰竭,积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水
8、和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可能。,感 染,体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症。加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱口，对自己不能进行者给予口腔护理。,1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中的脂肪应限制，随病情好转可略为增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄
9、油、油酥点心、奶油蛋糕等。 3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结石形成。,饮食指导,4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。 5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维生素C和 B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。 6、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。 7、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。,饮食指导,饮食指导,低蛋白血症皮肤护理：避免皮肤长时间受压，使用气垫床，经常鼓励或协助病人翻身，必要时1h2h更换体位1次，同时按摩受压部位。应尽
10、量使用软枕垫支撑起骨骼突出部及易受压部位。经常检查易发生压疮的部位，如发现局部皮肤红润或淤血，应积极采取措施，避免再受压，改善局部血液循环，进行定期按摩、协助病人翻身时应避免拖、拉、拽等动作，要保护好病人皮肤的完整性，及时修剪病人及家属的指甲，严防抓伤、抓破皮肤等不良事件发生。尽量避免使用热水袋，如必须使用热水袋，水温应50，并有护套相隔，热水袋不得与皮肤直接接触，严防擦伤和烫伤。对手术后的病人，应加强切口换药，选用相对广谱的抗生素治疗，切口愈合欠佳时，可用微波照射治疗。,心电监护仪使用注意事项：1注意用电安全2正确安放电极位置3安放电极时要使皮肤脱脂，减低皮肤电阻4电极应与皮肤密切接触，出汗
11、时随时更换，定期更换电极片的位置，防止皮肤过敏或破溃。5报警系统始终打开，出现报警及时处理。6对频繁测血压患者，定时松开袖带片刻，以减少频繁充气对血液循环造成的不适感。必要时更换测量部位，血氧饱和度传感器定时更换手指。7监护仪旁不要放手机之类的物品，以免机电干扰,如何预防下肢静脉血栓的形成,1 病情允许鼓励及早活动，活动方式包括更换体位、深呼吸及咳嗽练习、下床活动或离床坐位。2 卧床期间下肢抬高20-30，保持膝关节伸直位。3 经常进行腓肠肌伸缩、股四头肌主动伸缩运动、踝部旋转活动、足部主动或被动屈伸运动、全范围活动；原则上每天坚持四次，每次15-20次或5-10分钟。4 高危人群术后常规抗凝
12、治疗，尽量避免术后无指征应用止血药。遵医嘱使用抗凝药物治疗（低剂量肝素）和抗血小板药物（阿司匹林等）。预防性用药的患者特别要注意观察出血倾向。5 遵医嘱使用循序减压弹力袜GECS方法，根据测量出的不同病人的小腿最粗部位的周长（girth,G）选择合适的袜子，才能达到最佳预防效果。穿袜时首先要注意对好足跟的位置，然后将袜向上拉伸至踝部，再至小腿和大腿，要注意将袜在腿上平均分布好，袜的压力才会均衡。,术后长期卧床患者如何预防坠积性肺炎的发生,多帮助病人翻身，扣击后背有助于防止坠积性肺炎的发生。扣击的手法是轻握拳（注意手掌中空），有节奏地自下而上，由外向内轻轻扣打，边扣边鼓励病人咳嗽。室内通风可以减少呼吸道感染的发生，一般每次通风30分钟即可，一日23次。加强口腔清洁也是不可忽略的一关，每日（尤其是进食后）用淡盐水或温开水漱口，以减少食物残留在口腔内，防止细菌繁殖。尤其要注意的是，患感冒等呼吸道感染的亲人，暂时不要与病人密切接触，以免传染。,
