超说明用药申请表(共2页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上超说明书用药申请表药品名称: 规格：说明书中规定的内容适应症： 用法用量： 静脉注射、静脉滴注其他： 超说明书用药类型改变适应症拟适应症：改变给药剂量拟给药剂量：改变给药途径拟给药途径：改变适应人群拟适应人群：其他超说明书用药的原因超说明书用药循证医学证据有效性等级推荐等级证据等级治疗有效推荐随机对照实验的荟萃分析；多个、设计良好、大规模的随机临床试验a证据支持有效a大多数情况下推荐结论冲突的随机对照试验的荟萃分析：小规模或研究方法有显著缺陷的随机对照试验；非随机研究b有效性具有争议b在某些情况下推荐使用专家意见或共识；个案报道或系列案列治疗无效在某些情况下不推荐使用没有证据申请科室： 医师签名： 主任签名：