1、分 析 試 験 依 頼 書（配送用） 下記注意事項確認上、太枠内記入。受付番号 第 号 受付日 20 年 月 日 （ 曜日 ）見積発行有場合見積 検体発送日 20 年 月 日（ 曜日 ）TEL： () 会社名：所属：（事業部，部，課） 携帯 TEL：急場合連絡先 依頼者（連絡先）住所： 役職： () 氏名(姓) () (名) 様FAX：記入後再度確認 。成績書渡方法： 郵送 窓口成績書記載会社名上記依頼者様（会社名）異場合記入。成績書 FAX： 要 不要検体保管条件 室温 冷蔵 冷凍依頼目的 品質管理、 調査研究開発、 流通販売、栄養表示、処理特別用途食品(特定保健用食品)申請、薬事承認申請他
2、（ ） 返却希望場合記入下。検体種類食品、 食品添加物、 飲料水、環境水、容器包装、化学工業品医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器飼料、 飼料添加物、他（ ）返却（ 検体 容器 ）返却方法 （ 窓口 宅配便（着払） ）試 験 期 間 普通 至急 至急場合、分析試験料金 5 割増。該当記入，塗 特定原材料 試験(定量範囲 120g/g) 卵 乳 小麦 落花生 甲殻類 特定原材料 定量試験(20g/g 超場合定量。) 卵 乳 小麦 落花生 甲殻類 特定原材料 確認試験(定性試験) 卵 乳 小麦 落花生 甲殻類 特定原材料準(ELISA 法)大豆（定量範囲 120g/g）（定量範囲 120g/g）（
3、定量範囲 260g/g）検体名分析試験項目 特定原材料準(PCR 法，定性試験) 大豆 牛肉 豚肉 鶏肉 原材料添加量理論値 検体関注意事項、要望等（試験部位試験方法）検体1他要望等税抜額 消費税額 合計金額（前納）試験終了予定日月 日頃【弊使用欄】請求書発行会社名： 上記依頼者様異場合記入下。 所属： TEL： 請求先住所： 氏名： 様FAX：記入後再度確認 。会社名： 上記依頼者様異場合記入下。 所属： TEL： 成績書送付先住所： 氏名： 様FAX：記入後再度確認 。東京本部 151-0062 東京都渋谷区元代 木町 52 番 1 号大阪支所 564-0051 大阪府吹田市豊津町 3 番
4、 1 号名古屋支所 460-0011 名古屋市中区大須 4 丁目 5 番 13 号九州支所 812-0034 福岡市博多区下呉服町 1 番 12 号多摩研究所 206-0025 東京都多摩市永山 6 丁目 11 番 10 号千歳研究所 066-0052 北海道千歳市文京 2 丁目 3 番彩都研究所 567-0085 大阪府茨木市彩都 7 丁目番号仙台事務所 980-0011 仙台市青葉区上杉 2 丁目 4 番 46 号注意事項1： 成績書発行後請求先、成績書上依頼者名、検体名共変更。2： 成績書再発行、発行後 1 年以内限。3： 提出検体容器、受付時返却求限、廃棄。4： 貴社製品以外商品依頼相
5、談。5： 分析試験方法、指定方法場合各種規格基方法弊方法。6： 分析試験料金最終決定額、請求書示料金事前知料金異場合了承願。 (20101201)分 析 試 験 依 頼 書 太枠内記入。受付番号 第 号依頼者( )検体 1 同 ( 検体 1 同場合記入下)検体名分析試験項目原材料添加量理論値 検体関注意事項、要望等（試験部位試験方法）検体2( )検体 1 同 ( )検体 1 同 ( )検体 1 同 検体名分析試験項目原材料添加量理論値 検体関注意事項、要望等（試験部位試験方法）検体3( )検体 1 同 ( )検体 1 同 ( )検体 1 同 検体名分析試験項目原材料添加量理論値 検体関注意事項、要望等（試験部位試験方法）検体4( )検体 1 同 ( )検体 1 同 【弊使用欄】 税抜額 消費税額 合計料金（前納）(20101201)
