1、姓名： 治療師： 日期： 年 月 日PASS平衡及基本行動能力A. 維持姿勢1. 無扶持下坐立（病人坐在 50 公分高的檢查桌緣（如 Bobath 床） ，腳須踩在地板上）0無法坐立1需些微扶持下始能坐立2沒有扶持下, 可以坐立超過 10 秒鐘3沒有扶持下, 可以坐立超過 5 分鐘2. 扶持下站立（不論腳的擺位是否良好，只要站穩即可。且無 orthosis 等輔具）0扶持下仍無法站立1兩人用力扶持下, 可站立2一人中度扶持下, 可站立3單手扶持下, 可站立3. 無扶持下站立（不論腳的擺位是否良好，只要站穩即可。且無 orthosis 等輔具）0沒有扶持下無法站立1沒有扶持下可站立超過 10 秒
2、鐘或身體明顯地偏向一側2沒有扶持可站立超過 1 分鐘或身體些微不對稱3沒有扶持可站立超過一分鐘同時手臂可在超過肩膀的高度下活動。4. 健側腳站立（或左腳）0無法站立1站立數秒鐘2站立超過 5 秒鐘3站立超過 10 秒鐘5. 患側腳站立（或右腳）0無法站立1站立數秒鐘2站立超過 5 秒鐘3站立超過 10 秒鐘1.5.項總分： 分B. 變換姿勢（第 6 to 11 項，病人在 50 公分高床上接受評估；9 到 12 項需在病人能獨立坐立或站立時才予以評估）無法從事 很多協助 一點協助 不需協助6 從平躺翻身到患側（或左側） 0 1 2 37. 從平躺翻身到健側（或右側） 0 1 2 38. 從平躺到坐 0 1 2 39. 從坐到平躺 0 1 2 310. 由坐到站 0 1 2 311. 由站到坐 0 1 2 312. 站立時，撿起地上的鉛筆 0 1 2 36.12.項總分： 分1.12.項總分： 分 行動能力/室內活動能力 獨立行動 監督下可行動 協助下可行動 無法行動A. 行動不需輔具 B. 需柺杖 C. 需助行器 D. 需輪椅 台北市物理治療師公會
