1、平成 年 月 日放射能検査 依頼書（核種分析）株式会社医学検査研究所担 当 （ ）宛太線内記入下 TEL法人名個人名 印 FAX担当者名 様 部署名 報告書速報住 所 （ )到着予定日 平成 年 月 日着 依頼検体数 検体 FAX 速報 E-Mail 速報速報希望場合選択下。検 体 名 称 （報告書記載名称） 検体種類 検体送付量記入例 茨城県産（生産者 No.1206） 農畜産物 土壌 肥料（ ） 500個 検 体 名 称 検体種類 検体送付量農畜産物 土壌 肥料( )個 検 体 名 称 検体種類 検体送付量農畜産物 土壌 肥料( )個 検 体 名 称 検体種類 検体送付量農畜産物 土壌 肥
2、料( )個 検 体 名 称 検体種類 検体送付量農畜産物 土壌 肥料( )個（注意事項）検査 NaI(Tl)、放射性素（ I-131）放射性（Cs-134, Cs-137）核種分析。土壌水分補正（乾重換算）希望場合、別途 2,000 円加算。 （事前申付下）工業製品、焼却灰、汚泥、瓦礫等受。弊社、受託分析試験知得事項、依頼者同意第三者開示。連絡事項弊社記入欄報告予定日 受付印月 日検査料金円 （税込）受付担当 ：検体送付先株式会社医学検査研究所総合衛生事業部310-0804茨城県水戸市白梅 2-9-13TEL:029-225-8858 / FAX:029-225-8874FAX：029-225-8874 医学検査研究所 本紙事前 FAX 送
