1、吉尔伯特综合征,Gilbert syndrome,病例摘要,患者程行斌，男，48岁，已婚，因“腹胀1月余，发现肝功能异常1天”入院。发病经过：患者于1月多前无明显诱因出现腹胀，无腹痛、恶心、呕吐、腹泻等不适，初未予重视，2017-07-27就诊我院门诊，行胃镜检查：胃镜：非萎缩性胃炎；生化：ALT80U/L、AST52U/L、TBIL71.4umol/L、IBIL49.6umol/L、DBIL 21.8umol/L、余无异常，建议进一步诊治，今患者为进一步治疗就诊我院，门诊拟“肝功异常”收住入院。查体：神清，肝病面容，全身皮肤、巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。心肺查体未见明显异常。腹平、软，腹无
2、压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾肋下未触及，莫非氏征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出。,病历摘要,辅助检查：胃镜：非萎缩性胃炎；生化：TBIL71.4umol/L、IBIL49.6umol/L、DBIL 21.8umol/L、ALT80U/L、AST52U/L。血常规：粒细胞百分比75.9%、嗜酸性细胞百分比0.2%；入科后生化全套：尿酸453.1mol/L、钾3.20mmol/L、丙氨酸转氨酶71.0U/L、谷氨酰转肽酶60.4U/L、总胆红素63.6mol/L、直接胆红素20.7mol/L、间接胆红42.9m
3、ol/L、谷草转氨酶46.1U/L；凝血四项：纤维蛋白原1.48g/L；铜蓝蛋白186.000mg/L；乙肝两对半定量检测：乙肝表面抗体定量252.00；胸部CT平扫+三维重建示：1.右下肺斑片影，考虑炎症；2.右下肺陈旧性病灶；3.左上肺肺大泡。巨细胞病毒IgG94.70、梅毒螺旋体抗体阳性、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶中度缺乏、抗核抗体谱、自身免疫肝病抗体等检测未见明显异常。心电图检查提示：窦性心律，正常范围心电图。乙肝DNA病毒正常；腹部彩超：脂肪肝，胆囊息肉样病变，建议定期复查，胰、脾未见明显异常，门静脉血流显像好；肝脏穿刺结果待报。考虑诊断：肝功异常待查：自身免疫性肝病？吉尔伯特综合症？目
4、前治疗方案暂予保肝、退黄治疗。,定义：吉尔伯特综合征又名体质性肝功能不良、遗传性非溶血性高胆红素血症。男性多见，可发生于任何年龄，但以1520岁为多见，病人无明显症状，一般情况良好。临床以慢性或复发性黄疸为特征，黄疸可稳定不变或明显波动。情绪激动、劳累、受凉、饮酒、并发感染等可使黄疸加重。黄疸加重时有乏力、消化不良或轻度肝区疼痛。可有家族史。,病因：主要是由于肝细胞摄取胆红素及胆红素向微粒体运送障碍，或肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶活性不足，故使血中间接（非结合、游离）胆红素增加。,临床表现：本病以男性为多见，可发生于任何年龄，但以1520岁为多见，病人无明显症状，一般情况良好。临床以慢性或复发性黄
5、疸为特征，黄疸可稳定不变或明显波动。情绪激动、劳累、受凉、饮酒、并发感染等可使黄疸加重。黄疸加重时有乏力，消化不良或轻度肝区疼痛。,检查：,肝功检查ALT正常或轻度增高，血清总胆红素增高，以非结合胆红素为主，低热卡（饥饿实验）第一天晨空腹肝功，当日及次日限制400千卡/天（10%葡萄糖1000ml口服），试验48小时后复查肝功，若血非结合胆红素超过原水平1倍以上即为阳性；鲁米那（苯巴比妥试验）第一天晨空腹肝功，当日口服苯巴比妥每次60mg，每日3次，连服三日，第四日清晨复查肝功，若血非结合胆红素较前下降26umol/l即为阳性。红细胞脆性试验正常（渗透脆性高易溶血），网织红细胞不高。影像学检查
6、：胆囊显像良好。,鉴别诊断1,Dubin-Johnson综合征 ：Dubin-Johnson综合征又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合胆红素增高型，1954年Dubin等首先报告。Dubin-Johnson综合征临床表现特点为长期性或间歇性黄疸。多数研究表明Dubin-Johnson综合征血缘相近比率很高，属常染色体隐性遗传性疾病，一家可多人发病，病人是Dubin-Johnson综合征致病基因的纯合子，但也有些病人并无家族史。常见于青年人，世界各地均有病例报告。临床表现：1.可无明显症状；2.轻中度黄疸、尿色加深；3.右上腹不适或隐痛、乏力、食欲不振、恶心、呕吐；4.黄疸、肝脾轻度肿大或轻微压痛
7、。诊断依据：1.青少年发病，常有家族史。2.慢性反复发作性轻中度黄疸、尿色深黄、乏力、肝脾轻微肿大。饮酒、饥饿、过劳、感染或妊娠时加重。3.血清结合胆红素轻-中度增高，尿胆红素阳性。4.溴磺太钠试验45分钟时正常或稍高，120分钟时潴留显著，呈双峰曲线。其他肝功能试验基本正常。5.口服胆囊造影不显影，静脉胆管造影可显影，无肝内外胆管梗阻。6.肝组织色深呈绿或黑褐色，肝实质细胞内明显的脂褐素颗粒。7.尿中粪卟琳排泄障碍。,鉴别诊断2,Rotor综合征：Rotor综合征（RS）是遗传性结合胆红素增高型，亦属常染色体隐性遗传，虽然父母带有隐性致病基因（recessive gene），他们表面上都是正
8、常无恙。可是母亲每次怀孕时，胎儿就有25%的机会从父母双方各自获得致病基因，而患上遗传病。只有25%的机会完全正常。在实验室检查上，下述4方面与Dubin-Johnson综合征显然不同：BSP（磺溴酞钠）潴留试验45min显著升高，常达20-40%，90-120min无再次上升曲线；肝脏外观不呈现黑褐色，肝细胞内无特异色素颗粒沉着；24h尿中粪卟啉总排泄最明显增加，但粪卟啉异构体的分布如常人；口服胆囊造影显影良好。Rotor综合征的病因：由于肝细胞摄取游离胆红和排泄结合胆红素均有先天性缺陷,致血中结合胆红素增高为主,吲哚箐绿(ICG)排泄试验有减低。胆囊造影多显影良好,少数不显影.肝活组织检查
9、正常,肝细胞内无色素颗粒。临床表现：本综合征几乎均见于发病在20岁以下者，男女无差别，主要表现为黄疽，一般没有其他症状，有时易疲劳、食欲不振，腹痛。肝脏大小正常或轻度增大。45分钟之溴磺酞潴留率可高达5060。应用I131溴磺酞肝脏时间扫描可见肝摄取染料延迟，可有胆红素尿但尿胆原排出正常，其他肝功能均正常，口服胆囊造影正常。肝活检无异常，没有色素沉着肝细胞中，故与Dubin-Johnson综合征有所区别。预后良好。,鉴别诊断3,crigler-najjar综合征：又称先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症、先天性非梗阻性非溶血性黄疸、克里格勒-纳贾尔综合征，是一种少见的，发生于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆
10、红素血症。病因：克里格勒-纳贾尔综合征型，首由Crigler等于1952年报道，系常染色体隐性遗传，父母多为近亲婚配。患儿肝细胞内葡萄糖醛酰转移酶完全缺乏，不能形成结合胆红素，致血中非结合胆红素明显增高。过高的脂溶性非结合胆红素，经尚未发育成熟的血-脑脊液屏障，扩散入脑脊液及脑实质内，引发胆红素脑病。克里格勒-纳贾尔综合征型，由Arias于1962年发现，故又称Arias综合征（AriasSyndrome）。一般认为系常染色体显性遗传，伴不完全外显。父母罕有近亲婚配。患儿肝细胞内葡萄糖醛酰转移酶部分缺乏，致胆红素结合障碍，引起非结合胆红素增高。因仍可产生少量结合胆红素，故较少发生胆红素脑病。临
11、床表现：型罕见，患者是致criglel-najjar型基因的纯合子。新生儿出生后迅速出现黄疸，多在出生后14天即有显著黄疸，胆红素浓度可高达289816mol/L，90%为非结合胆红素；由于非结合胆红素对脑组织有亲和力，新生儿出生2周内常出现肌肉痉挛和强直、惊厥、角弓反张等胆红素脑病表现。患者无溶血现象，胆汁呈无色、无胆红素，胆囊造影正常。型少见，但较型多见，是致Grigler-Najjar型基因杂合子。患者出生后不久出现黄疸，也有在幼年或成年期发病。病情较型相对较轻，无神经系统症状，智力发育正常。黄疸程度较型稍低，血清胆红素波动于85374mol/L，胆红素脑病少见。胆汁有色素，粪便中也有相
12、当量的尿胆素。仅有少数患者因血中非结合胆红素较高，从而引起锥体外系的损害。其他肝功能检查皆正常。,鉴别诊断,检查1.实验室检查黄疸严重，血清胆红素340mol/L，伴有胆红素脑病、苯巴比妥治疗无效者，诊断为本病型；黄疸较轻，血清胆红素340uM(20mg/dl)。 血清胆红素常在1862毫克%，主要为间接反应型，常常发生核黄疸。若能存活的孩子，一般在第一月内血清胆红素浓度恢复正常，故黄疸属暂时性。 需与哺乳性黄疸鉴别，后者因母乳含有孕烷-3,20-二醇、某些不饱和脂肪酸、过量脂蛋白脂酶干扰或抑制BGT，停止母乳哺育黄疸即可消退。病因：尚未阐明。患儿血清及其怀孕母亲的血清均可抑制大鼠肝细胞之葡萄
13、糖醛酸转换酶活性，从而抑制胆红素的结合。30，20a-孕二醇被认为是一有效的抑制物。从母亲血清中虽已提取到孕酮，但未被证明其为致病因素。治疗在新生儿黄疸严重时，为预防发生核黄疸，可采用输血换血疗法。,其他鉴别,溶血性黄疸：常由于溶血引起，伴随贫血、网织红细胞增多、以非结合性胆红素增高为主，尿胆原+，尿胆红素-,骨髓中红系增生明显，根据患者化验结果可排除。如溶血性贫血等。梗阻性黄疸：常见伴随症状血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，根据患者目前情况可排除。如胆汁淤积性疾病等。,并发症,可并发胆红素脑病、新生儿肝炎、病毒性肝炎等。治疗本病对症治疗外，一般无需特殊治疗，且预后良好。预防应避免各种诱因。黄疸出现时可用肝酶诱导剂，如苯巴比妥3次/日，口服，提高肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶活性，使血中间接胆红素减少。,
