1、医源性胆道损伤的研究进展,综述,一、医源性胆道损伤概述,腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生另外，内镜下括约肌切开术endoscopic sphincterotomy，EST也有致胆管损伤的腹部手术尤其是胆囊切除术后的严重并发症，目前发生率有上升的趋势1,1.Lebedis, C.A., D.D. Bates and J.A. Soto, Iatrogenic, blunt, and penetrating trauma to the biliary tract. Abdominal Radiol
2、ogy, 2016. 42(1): p. 1-18,二、医源性胆道损伤原因,(一) 解剖变异1.胆囊及胆囊管解剖变异（数目、形态、体积、位置变异）2.胆囊动脉和肝动脉在起源和走行上可存在许多变异3.右肝管接受胆囊管、无右肝管、右肝管汇入胆囊管（少见）4.副肝管是肝门部的一个重要解剖学异常，出现率 10%20%(二)病理性异常1.Mirizzi综合征2.严重粘连和三角区瘢痕形成,二、医源性胆道损伤原因,(三)技术性原因1.客观：经验不足、复杂困难手术、药物性胆道损伤（化疗药）2.主观：正确认识胆囊切除术的复杂性，在操作中遵循“辨-切-辨”原则， 认真负责的态度,1.姜洪池、高越, 医源性胆道损伤
3、的不可忽视性及其防治策略. 中华肝胆外科杂志, 2005. 11(3): 第152-154页.,三、医源性胆道损伤发生率,非医源性胆管损伤相对少见 80 的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是 LC 1传统开腹手术：0.1%0.2% 2腹腔镜手术：0.3%0.72% 2,1.Huang, Z.Q. and X.Q. Huang, Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review of forty years experience. World J Gastroenterol, 2002. 8(1): p. 5-12.2.Fl
4、um, D.R., et al., Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. Jama, 2003. 290(16): p. 2168-2173.,四、医源性胆道损伤的分型,（一）Bismuth分类法1I型: 左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度2cm；II 型: 左右肝管汇合部下方肝总管残端长度2cm；III 型:左、右肝管汇合部顶端完整，左右肝管系统相连通；VI型:左、右肝管汇合部顶端受损，左右肝管系统不连通；V型:型、型或型+右侧副肝管狭窄，右侧副肝管狭窄。,目前，国际
5、上最常用的是Bismuth分类法和Strasberg分类法,1.Bismuth H，Majno PE. Biliary strictures：classication based on the principles of surgical treatmentJ. World J Surg，2001，25(10):12411244.,四、医源性胆道损伤的分型,（二）Strasberg 分类法1 A 型：胆囊管残端漏或肝床小胆管漏；B 型：右副肝管闭塞；C 型：右副肝管横断且未结扎；D 型：主胆管侧方损伤；E 型： 分 为 E1 型 E5 型， 分 别 与Bismuth I 型 V 型相对应。,目
6、前，国际上最常用的是Bismuth分类法和Strasberg分类法,1.Strasberg SM，Hertl M，Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomyJ. J Am Coll Surg，1995，180:101125.,四、医源性胆道损伤的分型,（三）刘允怡分类法1（1）胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏；（2）胆总管或肝总管部分损伤包括有或没有胆管组织损失；（3）胆总管或肝总管切断包括有或没有胆管组织损失；（4）右 / 左肝管或肝区管损伤部分损伤或
7、切断，包括有或没有 胆管组织损失；（5）胆道损伤综合肝血管损伤。,目前，国际上最常用的是Bismuth分类法和Strasberg分类法,1.刘允怡. 医源性胆道损伤的分类J. 中华肝胆外科杂志，2005，11(3)：941-942.,五、医源性胆道损伤的分型优缺点,Bismuth分类法1.Bismuth分类法的应用较为广泛，建立于开腹胆囊切除术盛行的时期2.其最初仅用于胆道狭窄的分型，不包括撕裂、横断等其他急性胆道损伤3. 广泛用于急性胆道损伤的分类4.用于急性胆道损伤的分类时，同一类型的损伤程度要较评估胆道狭窄时的损伤程度低Strasberg分类1.Strasberg分类法系对Bismuth
8、分类法的改进2.更好地描述LC术中所致的胆道损伤模式刘允怡分类法1.该分类方法除简单易记外，还将血管损伤也涵盖其中2.临床较为适用，对治疗方法有一定指导价值,六、医源性胆道损伤的诊断（胆管损伤必须及时诊断和处理 ）,（一）胆管损伤的术中诊断 1.术野存在胆汁、发现异常的解剖2.4060 的胆囊切除术后胆管损伤能获得术中诊断1-2 3.术中胆道造影检查对胆管损伤的诊断价值3，4 ,1. Tantia, O., et al., Iatrogenic biliary injury: 13,305 cholecystectomies experienced by a single surgical t
9、eam over more than 13 years. Surgical Endoscopy, 2008. 22(4): p. 1077-1086.2. Savassirocha, P.R., et al., Iatrogenic bile duct injuries: A multicenter study of 91,232 laparoscopic cholecystectomies performed in Brazil. 2003.3. Carroll, B.J., M. Birth and E.H. Phillips, Common bile duct injuries duri
10、ng laparoscopic cholecystectomy that result in litigation. Surgical Endoscopy, 1998. 12(4): p. 310-314.4. ZGraggen, K., et al., Complications of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. A prospective 3-year study of 10,174 patients. Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery. Su
11、rgical Endoscopy, 1998. 12(11): p. 1303-1310.,六、医源性胆道损伤的诊断（胆管损伤必须及时诊断和处理 ）,（二）胆管损伤的术后早期诊断 1.临床症状、体格检查2.约 的胆管损伤存在胆汁漏1-23.胆管损伤的术后诊断多集中在术后 周3,1. Nuzzo, G., et al., Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies. Archives of Surger
12、y, 2005. 140(10): p. 986-992.2. Sderlund, C., F. Frozanpor and S. Linder, Bile duct injuries at laparoscopic cholecystectomy: a single-institution prospective study. Acute cholecystitis indicates an increased risk. World Journal of Surgery, 2005. 29(8): p. 987-93.3.Bergman, J.J., et al., Treatment o
13、f bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut., 1996. 38(1): p. 141-147.,六、医源性胆道损伤的诊断（胆管损伤必须及时诊断和处理 ）,（三）胆管损伤的术后延迟诊断 1.损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄（梗阻性黄疸、胆管炎） 2.损伤机制难以准确判断 3.腹部超 、CT或 MRI 检查辅助诊断,七、医源性胆道损伤的治疗,外科手术、内镜和（或）介入治疗 合理选择治疗方式依赖于对损伤的部位、程度和类型的准确判断 （1）轻微胆管损伤：内镜和（或） 介入治疗（2）严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄：内镜治疗或手术
14、治疗 有研究证实内镜治疗与手术治疗损伤性胆管狭窄的长期疗效相当1-2 而Lillemoe等对77例主要胆管损伤患者的回顾性研究结果证实：手术修复的成功率为92 ， 显著高于内镜治疗的64 3,1. Costamagna, G., et al., Endotherapy of postoperative biliary strictures with multiple stents: results after more than 10 years of follow-up. Gastrointestinal Endoscopy, 2010. 72(3): p. 551-557.2. Fatim
15、a, J., et al., Is There a Role for Endoscopic Therapy as a Definitive Treatment for Post-Laparoscopic Bile Duct Injuries? Journal of the American College of Surgeons, 2010. 211(4): p. 495-502.3. Lillemoe, K.D., et al., Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: Follow-up after combined surgical and radiologic management. Annals of Surgery, 1997. 225(5): p. 468-71.,八、对医源性胆道损伤的思考,1.选择合适的手术体位2.动作轻柔、细心解剖 ，恪守“辨一切一辨”原则3.术中探查胆总管 ，确保操作在直视下进行4.术中出血，切忌盲目钳夹5.严格掌握LC的手术指征和中转开腹手术的指征 6.谨慎对待特殊病理变化，如胆道畸形、变异,
