1、1上海理工大学学生家庭经济情况调查表（2018 年）姓名 学号 性别学院 专业 民族身份证号 联系电话 政治面貌户口性质 1.城镇 2.农村 学 制 年家庭住址 邮编一寸照片学生基本情况家庭电话 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年家庭经济困难情况调查家庭类型 1.低保 2.孤儿 3.单亲 4.残疾 5.军烈属 6.重病 7. 离异 8. 建档立卡 9. 精准扶贫 10. 其他 姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况家庭基本情况合计 家庭年总收入 元 家庭总人口数 人 家庭人均月收入 元申请理由（家庭经济情况陈述，不少于 100 字）导致家庭经济困难的原因（可
2、多选）1.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重2.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的；3.家庭成员失业情况： 4.家庭欠债情况及原因： 5.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明_备注：请如实根据自身情况进勾选，并提供当地政府证明。本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生（签名） ： 家长或监护人（签名）： 年 月 日学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中认为所填写内容真实无误，并予以认可。单位名称： （加盖公章）联系地址（邮编）： 经办人签字： 联系电话（加区号）：年 月 日2填表
3、说明：一、家庭类型：1.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；2.单亲指一方去世；3.军烈属及优抚家属需提供相应证明；4.离异家庭注明对方抚养情况；5.残疾请提供残疾证复印件、重病家庭需提供近一年治疗费用清单6、低保、建档立卡、精准扶贫提供相关部门证明二、家庭基本情况1.家庭成员只限父母、本人及未婚的兄弟姐妹。每位家庭成员的信息要填写完整，每位成员需提供有具体数字的收入证明或相应证明。2.收入证明：（1）在职人员：由所在单位人事部门开具收入证明原件；（2）退休人员：提供退休工资单复印件；（3）非农无正规就业人员：由所在街道乡镇劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明原件；（4）务农人员：由所在村
4、及以上单位开具收入证明原件；（5）在读学生：由高中以上就读学校开具在读证明或提供当年的录取通知书复印件。三、请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。盖章部门的联系人及电话要填写完整。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。四、此表是为了解家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。五、根据填写说明一一提供相应证明材料，涂改无效，调查表和相关证明材料开学后交学院。 （申请校园地贷款的需准备两份原件） 上海理工大学学生资助管理中心2018 年 6 月
