1、机械通气基本理论,CCU 刘丽君,机械通气的发展史,机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段之一,已有近600年的历史，早在15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。200年后的1792年首次在人身上实行了 有创正压机械通气。,因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，经过一段时间的临床应用后，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。,传统的机械通气,负压呼吸机（铁肺） 无创通气首先于1928年在波士顿儿童医院被使用 在上个世纪四五十年代小儿麻痹症施虐的时候被广泛使用,Iron Lung Ventilators i
2、n the ICU,戴安.奥德尔（美国） 铁肺人生,20世纪初，随着人工气道技术和喉镜直视气管插管技术的成熟，正压机械通气在麻醉和外科领域得以迅速发展1940年，第一台间歇正压通气（IPPV）麻醉呼吸机被发明，用于胸科手术和ARDS1946年，Bennet 公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压呼吸机PR-1A（气动气控压力限制型）1955年在马塞诸塞人民医院首先使用一种有创式通气。这也称为现代机械通气的标准。,现代呼吸机的起源与发展,机械通气的基本原理,任何呼吸机的工作原理都在于建立一个大气肺泡压力差，达到肺的通气。在呼吸道开口（口腔、鼻腔或气管插管及气管切开插管导管）以气体直
3、接施加正压力，超过肺泡压力产生压力差，气体进入肺 吸气，释去压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出体外 呼气。,机械通气的定义,是运用器械（Ventilator，通气机）改善通气与氧合的一种技术方法是一种正压通气模式，有别于自主呼吸的负压通气，某种意义上说，呼吸机就是一种精密的电子打气筒,什么是呼吸机?,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,自主呼吸,胸廓扩张,压力改变,气流,容量改变,机械通气,吸气管路,呼
4、气管路,压力改变,气流,容量改变,正压通气,机械通气能解决什么问题？,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克严重的颅外伤严重的 COPD 患者腹部手术后术后严重的败血症重大创伤后发生严重衰竭的患者2. 减轻心血管系统负荷 心脏术后心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后,呼吸机适应证预防性通气治疗,适应证治疗性通气治疗,1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：COPD所致呼吸衰竭，有烦燥、神志不清等症状。继发于严重创伤、休克、严重感染等之
5、后出现的 ARDS。严重胸部外伤或肺部手术后出现呼吸功能不全时。急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者。2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：中枢神经系统疾病引起呼吸中枢功能不全。神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭。心脏骤停复苏后，预防发生呼吸功能障碍。,适应证呼吸生理学指标,自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者自主潮气量小于正常1/3者生理无效腔/潮气量60者肺活量10-15ml/kg者PaCO250mmHg（COPD除外）且有升高趋势，或有精神症状者PaCO2正常值1/3P(A-a)O250mmHg（FiO2=0.21）P(A-a)O250mmHg（FiO2=1.0）最大吸气压力25cmH2O者肺内分流（Q
6、s/Qt）15者,禁忌证,伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭缺血性心脏病或充血性心力衰竭,相对禁忌症,机械通气的模式,1、控制通气（CV）2、辅助通气（AV）3、辅助/控制通气（A/C）4、同步间歇指令通气（SIMV）5、双水平正压气道通气（BILEVEL）,机械通气模式,1、控制通气（CV）指患者的呼吸完全由呼吸机控制，而患者的自主呼吸被完全抑制。应用于自主呼吸停止或无效时；患者有自主呼吸，但不能配合且烦躁不安，有明显人机对抗者。一般常用于机械通气初期，需要抑制自主呼吸患者。,2、辅助通气（AV）指患者用力吸气来触发呼吸机，其触发的关键环节是设置合适的触发敏感
7、度和预设通气条件。此模式具有与自主呼吸同步的优点，且对患者通气起着部分支持作用，有利于患者锻炼自主呼吸能力和尽快撤机。用于有自主呼吸，但自主呼吸通气量不足的患者。使用此模式有助于患者自主呼吸与机械通气协调，减少对镇静药的依赖，预防呼吸肌疲劳，减少对血流动力学的影响。,3、辅助/控制通气（A/C）一般情况下，依赖患者触发通气，如患者触发不足，则由CV设置频率为备用，即触发时为AV，而没有触发时为CV，是目前临床上最为常用的模式。,4、同步间歇指令通气（SIMV）自主呼吸的呼吸频率和潮气量由患者控制，并间隔一定时间行同步间歇正压通气。此模式有两种模式即为一、压力触发，二、流量触发；主要应用于自主呼
8、吸好、病情不很严重的呼吸衰竭治疗中的患者，且主要用于脱机过程中的患者。在应用过程中，护士应注意观察患者自主呼吸能力，在确保患者安全的情况下，设置合适的呼吸次数。否则，如指令通气频率过高，易抑制患者自主呼吸，造成呼吸机依赖；指令通气频率过低，则易使患者呼吸做功增加，出现通气不足或呼吸肌疲劳，不利于脱机和全身情况恢复。,呼吸机的常用辅助呼吸模式3,SIMV的优点 1可保证病人的有效通气。 2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。 3在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这
9、样减少了发生通气不足或过度的机会。,5、双水平正压气道通气（BILEVEL）且在通气类型为“有创”且安装了BILEVEL软件选项时才能使用。,压力支持通气（PSV） 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。患者自觉舒适，可以克服管道带来的阻力。,呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症,一般认为，对COPD患者选用25cmH2O的PEEP可以起到良好
10、的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。 减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时。,定压和定容通气的比较与选择,正压通气的两大基本类型,正压通气可分为“定压”和“定容”两大类定压型通气以气道压来管理通气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关,正压通气的两大基本类型,定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气定容通气时，气道压和肺泡内压是从属
11、变化的，故应监测气道压并设置报警限,定压型通气,压力恒定吸气流量为一变量呈减速波型病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用时间切换: (A)压力控制通气流量切换: (B)压力支持,Pressure,Flow,A,B,定压型通气的优点,减速波型较为符合生理需要 气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压,定压型通气的缺点,输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化: 气道阻力 (A)肺顺应性 (B),定容型通气的优点,潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化,定压型通气：潮气量减少,定容型通气：压力增加,P,V,顺应性 ,定容型通气的缺点,可致高气道峰压发生气压伤 所
12、设定的吸气流速可能会不能满足病人所需 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功， 可导致：病人不舒适气体交换受影响,呼吸频率(R.R.,f.):12 -16次/分,一般不大于30次/分.2. 潮气量(VT):8-10ml/Kg. 3. 气道峰压(Paw): 不大于35cmH2O.4.吸气压力: 成人1220cmH2O，小儿1215cmH2O.5. 吸/呼比(I/E): 正常1:1.5-2.0, 大于1:1即属于反比.6. 触发灵敏度:压力触发灵敏度-1-2cmH2O，流量触发灵敏度13cmH2O.7.吸入氧浓度: 21%100%. 8.PEEP: 310cmH2O，一般不大于15cmH2O.,通
13、气参数调节范圍,患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度,没有一种通气模式是最好的应用的效果取决于医护人员对所选模式的充分理解和熟练应用经验与技巧才是决定使用呼吸机成功与否的关键,哪种模式最优？,潮气量或压力,PaO2,PaCO2,通气频率,吸氧浓度,PEEP,小 结,护理：（一）病人临床情况的全面观察 1、神经系统症状和体征: (1) 神志变化:深昏迷、浅昏迷、嗜睡、
14、躁动、淡漠、清醒合作等之间转归可反映病情好转或恶化。 (2) 瞳孔:大小、对光反射等。 (3) 知觉:痛觉、温度觉、听觉、视觉、触觉等。 (4) 神经反射:结膜反射、睫毛反射、腱反射、巴比氏征。 (5) 运动状态:肌力、肌张力、肢体随意运动或不随意 运动等。,2、皮肤变化:(1) 面部皮肤潮红、多汗提示CO2滁留。(2) 肤色苍白、四肢末端湿冷提示组织灌注不足、低 血压、休克、代酸等。(3) 口唇、甲床青紫提示低氧血征、末梢灌注不良。(4) 颈静脉怒张提示CVP升高。(5) 球结膜、踝部水肿提示输液量太多或低蛋白血 症。,3、呼吸监测:(1)呼吸动作：监测自主呼吸频率、节律与呼吸机是否同步。
15、(2)胸部运动的变化：观察两侧胸部的运动、呼吸音是否对称。(3)胸部X线：及时发现肺不张、肺部感染、气胸、皮下气肿、纵膈气肿。(4)气体交换功能的监测：血气分析、指脉氧监测。,4、循环功能监测:(1) 血压:升高、降低、脉压差大小等。(2) 心率:增快、减慢。(3) 心律:有无心率失常及性质。(4) 心电图:有无缺血性改变。(5) 末梢循环:末梢的颜色和充盈状。(6) 心音:强、弱。(7) 心肌收缩力:心排血量等。,5、体温监测:（1）T 升高：可能有感染发生或湿化器温度过高。（2）T 下降：皮肤苍白湿冷休克。6、肾功能观察:(1)尿量：颜色、性质、尿量、尿比重及渗透压变化。 (2)血电解质和
16、尿素氮等。 (3)出入总量的对比。,（二）人工气道的护理1、人工气道的固定 （1）经口气管插管的固定 （2）气管切开套管的固定,2、人工气道的湿化 （1）保证充足的液体入量 （2）加温和湿化 （3）气管内持续滴注湿化液 （4）气道冲洗 （5）雾化吸入,3、呼吸道分泌物清理,（1）、清除呼吸道分泌物的意义： 保持呼吸道通畅，减少气道阻力。防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎。防止分泌物干结脱落而阻塞气道。呼吸道分泌物性质的观察和细菌培养对选用抗生素、湿化温化器的调节有一定价值。,（2）、有效的吸痰程序：,吸痰前评估根据痰液的粘稠度雾化加湿根据痰液滞留部位调整患者体位挤压震颤胸廓或叩背，使痰液向大气道
17、移动有效的吸引吸痰后评估,（3）、吸痰时需要注意问题,吸痰管选用：根据气管导管的内径大小选用，其外径不超 过气管导管内径的1/2。吸痰动作轻快，负压不可过大。吸痰时间。严格无菌操作。吸痰时根据痰液粘稠度调整气管滴药量。拔除插管时，尽量缩短吸引时间。吸痰时插管插入是否顺利，遇有阻力，应分析原因。滴药时，应把注射器针头拔掉，以免针头意外松脱，跌进气管。,（三）感染的预防及基础护理1、感染的预防： （1）洗手。 （2）严格无菌操作。 （3）减少不必要如呼吸机管道频繁更换。 （一周更换1次） （4）管饲饮食的护理。 （5）监测心率、呼吸频率、体温、白细胞 计数等，了解病人感染情况。,2、基础护理： （
18、1）帮助病人翻身、拍背。 （2）压疮的防治。 （3）眼睛的护理。 （4）口腔的护理。 （5）尿路感染的预防。 （6）胃管的放置和胃肠营养的供给 。 （7）其他护理如关节功能被动运动，预防关节 废用性萎缩等。,（四）心理护理和教育1、向病人说明机械通气的目的，需要配合的方法等。2、询问病人的自觉感受，可用手势、点头或摇头、 睁闭眼等方法交流。3、经常和病人握手、说话、服务态度要和蔼；实施 护理操作要向病人充分解释，增加病人的安全感。,4、做一些卡片和病人交流，增加视觉信息传递，如， 昨晚休息得好吗？头痛吗？自觉通气够吗？憋气吗 等等。有书写能力者可经让病人把自己的感觉和要 求写出来，供医生处理时
19、参考。 5、必要时请病人家属和病人交流，有时会取得良好的 效果。6、长期应用呼吸机者可产生依赖性，要经常告诉病人 加强自主呼吸，争取早日脱机，在脱机前要做必要 的解释工作。,呼吸机的报警,一个需要思考和关注的问题,呼吸机报警的分级,按优先和紧急程度分四个等级（Branson布鲁森)： 一级：危急的呼吸机故障立即危及生命 二级：非危急的呼吸机故障不立即危及生命 三级：病人的状态改变 如神经系统驱动、呼吸系统力学、血液动力学或代谢状态的改变 四级：提醒用机的医护人员呼吸机告诫潜在的危险 如控制性参数的设置异常、报警阈值设置不当等,常见呼吸机报警,（一）高压报警常见原因：、病人咳嗽，呼吸道分泌物增多
20、。、管道扭曲、错位、积水.患者咬气管导管。、人机对抗（疼痛、习惯、体位改变、烦躁、 通气不足）。、胸肺顺应性降低（肺不张、气胸、肺栓塞、 支气管痉挛）、叹气通气时。,处理方法：1、无菌吸痰。2、调整导管位置、排水。3、对症处理：（1）争取患者积极合作；（2）逐渐过渡：对呼吸急促、躁动不能充分合作： 利用简易呼吸囊；采用慢频率（3-5ml/ 分）、低VT(5-6ml/kg)，适应后逐渐增加f、VT。（3）镇静剂、止痛剂运用。4.调整报警上线。,（二）低压报警常见原因：、通气回路脱落或漏气。、气管导管囊破裂或充气不足。处理方法：、迅速接好脱落管道，注意管道破裂，不要忽 视接口处如滤水杯；、套管适量
21、充气或更换导管；、出现呼吸急促、发绀等缺氧症状，立即使用 简易呼吸囊。,（三）低容量报警常见原因：1、气道漏气或气管导管与呼吸机脱开。2、机械辅助通气不足。3、自主呼吸减弱。处理方法：1、对因处理。2、增加机械通气量。3、增加机械通气量或兴奋呼吸。,（四）高容量报警常见原因：1、自主呼吸增强。2、报警限调节不适当。处理方法： 1、检查所设置通气方式、VT f参数是否合适， 报告医生，及时调整。2、调整报警限。,（五）气源障碍报警常见原因： 压缩空气或氧气压力不足。处理方法： 1.简易呼吸囊应用或更换呼吸机。 2.查找原因，对因处理。,（六）电源报警常见原因： 外接电源故障或蓄电池电足。 处理方法： 立即将呼吸机与人工气道脱开， 简易呼吸囊行人工通气。,报警提示存在着潜在有待解决的问题呼吸机报警系统应保持开放，确保其有效性和安全性。,
