1、皮肤科,粉 刺,主任医师,定义病因病机临床表现诊断鉴别诊断辨证论治 常用中成药外治法其他疗法预防与调摄临床病例解析,定 义,粉刺是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。因丘疹顶端如刺状，可挤出白色碎米样粉汁而得名。中医文献中又名“肺风粉刺”、“面疮”、“酒刺”等，俗称“青春痘”。 医宗金鉴外科心法要诀记载：“肺风粉刺，此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍(sh)屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑”。本病相当于西医的寻常痤疮。,病因病机,均可导致粉刺的发生,1、素体阳热偏盛，肺胃两经蕴热，循经上犯，熏蒸于面部、口鼻而发。,2、过食辛辣肥甘厚味，胃肠生湿化热，湿热互结上
2、蒸颜面而发。,3、情志失调，肝气郁滞，或冲任不调，致使气滞血瘀，气郁化火，上犯颜面而发。,4、湿热郁久，凝聚为痰，阻滞气血，致使湿热痰瘀互结，聚结于颜面、下颌等部位，发为囊肿、结节。,中医：,病因病机,西医：西医学认为，青春期雄激素增多，使皮脂腺发育及皮脂分泌增加，毛囊、皮脂腺开口处角化异常，皮脂排出不畅，淤积在毛囊内形成脂栓；又因痤疮丙酸杆菌（PA）大量繁殖，分解皮脂，产生游离脂肪酸，刺激毛囊引起炎症；此外由于免疫异常，PA介导的细胞免疫也增强了痤疮的炎症反应。,临床表现,1 发病部位 -好发于颜面部，尤其是前额、双颊、颏(k)部，其次为颈肩、胸背部。多对称分布。2 皮损特点 -皮损为毛囊性
3、丘疹，有白色粉刺、黑色粉刺，可挤出白色或淡黄色脂栓；或为炎症性红色丘疹、小脓疱，严重者出现紫红色结节、囊肿、脓肿，甚至破溃，形成窦道和瘢痕。愈后留有色素沉着，萎缩性瘢痕。皮损处常伴皮脂溢出。,临床表现,3 自觉症状 -无自觉症状或轻度瘙痒，炎症性皮损伴疼痛。4 病程及预后 -病程长短不一，青春期后可逐渐痊愈。,临床表现,痤疮严重程度分级 严重程度分级有助于正确地选择治疗方案，目前常用国际改良分级法：1 轻度（级）：以粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个；2 中度（ 级）：有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数在31-50个之间；3 中度（级）大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，分布广泛，
4、总病灶数在51-100个之间，结节少于3个；4 重度（级）结节性、囊肿性或聚合性痤疮，伴疼痛并形成囊肿，病灶数多于100个，结节或囊肿多于3个。,（ 级）额部见多数黑头粉刺及白头粉刺,临床表现,（ 级）颊部见多数炎症性丘疹，呈圆锥形或丘状，多数顶端有小脓疱。夹杂点状瘢痕，毛孔扩大，有少量黑头粉刺。,临床表现,（ 级）额部见炎性丘疹结节，多数囊肿,临床表现,（ 级）面颊等处见多数囊肿与结节，继发化脓感染，破溃流脓形成窦道及瘢痕。,临床表现,诊断,好发于青少年，皮疹主要发生于颜面和胸背部，皮疹以黑头、白头粉刺，炎症性丘疹、脓疱为主等特点，临床较易诊断。,鉴别诊断,酒糟鼻好发于中年人，皮疹分布以鼻准
5、、鼻翼为主，两颊、前额、下颏亦可见。患者弥漫性红斑、丘疹、脓疱及毛细血管扩张，无粉刺，晚期形成鼻赘。其中发病年龄、部位、皮疹特点是主要鉴别点。,1、酒糟鼻,鉴别诊断,1、酒糟鼻,颜面中部、鼻背部见红斑、丘疹，毛囊口扩张,鉴别诊断,常见于接触沥青、煤焦油及石油制品的工人，同工种的人常发生相同的痤疮样皮损，较密集，伴毛囊角化。除颜面外，凡接触部位如手背、前臂、肘部亦有发生。其中职业、发病部位是主要的鉴别点。,2、职业性痤疮,鉴别诊断,2、职业性痤疮,木材防腐厂浸防腐油（内含沥青，蒽油和五氯酚）工人，接触油和烟雾引起的职业性痤疮,鉴别诊断,多见于成年人，损害为粟粒大小淡红色、紫红色结节，表面光滑，对
6、称分布于颊部、眼睑、鼻唇沟等处，用玻片压之可呈苹果酱色。其中发病年龄、部位、玻片压之呈苹果酱色是主要鉴别点。,3、颜面播散性粟粒性狼疮,鉴别诊断,3、颜面播散性粟粒性狼疮,颜面部多数小结节，淡红色或淡紫褐色，散在或集簇，眼睑、颊部及鼻两侧多发。有的结节破溃覆以痂皮，有的消退留有凹陷萎缩性瘢痕。,辨证论治,1 肺胃蕴热证证候：颜面多发红色丘疹、粉刺，或有小脓疱，轻度痒痛；伴口渴喜饮，大便秘结，小便短赤；舌红苔薄黄，脉数。治法：清肺胃热毒。方药：枇杷清肺饮医宗金鉴加减。 枇杷叶、 桑白皮、 黄连、黄柏、甘草、人参等，脓疱多者合五味消毒饮。,辨证论治,2 胃肠湿热证证候：颜面、胸背部皮肤油腻，皮疹红
7、肿疼痛，间有脓疱、及红色结节；伴口苦口臭，大便秘结；舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿解毒。方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。 茵陈、栀子、大黄、黄连、黄芩、黄柏等。伴腹胀，苔厚腻者，加鸡内金、枳实、陈皮。,辨证论治,3 肝郁血瘀证证候：皮损多发于颜面两侧及下颌部，为暗红色丘疹、小脓疱、黑头粉刺、暗红色结节等；伴心烦易怒，口苦咽干，胁肋胀痛，女子月经色暗夹瘀块，痛经；舌质暗红，边尖有瘀斑，脉弦涩或弦细。治法：疏肝解郁，活血化瘀。方药：逍遥散合桃红四物汤加减。 当归、白芍、熟地黄、川芎、桃仁、红花、柴胡、茯苓、当归、白术、薄荷等。,辨证论治,4 痰瘀互结证证候：病程较长，皮疹颜色暗红，有粉刺、丘疹
8、、脓疱、结节、囊肿、脓肿、瘢痕，经久难愈；伴胸闷，腹胀；舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：除湿化痰，活血散结。方药：二陈汤合血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡、陈皮、半夏、茯苓等。,常用中成药,1、当归苦参丸：凉血，祛湿。适用于粉刺肺胃蕴热 证。2、栀子金花片：清热解毒除湿。适用于粉刺肠胃湿热证大便秘结者。3、逍遥丸：疏肝解郁，理气化痰。适用于粉刺肝郁血瘀证。4、血府逐瘀丸：活血化瘀散结，适用于粉刺痰瘀互结证。5、丹参酮胶囊：抗菌消炎。用于痤疮炎性皮疹。,外治法,1 皮脂溢出，皮疹较多，有红丘疹、粉刺、脓疱者，可用颠倒散以茶水调，涂患处，每晚涂1次
9、，20-30分钟后洗去。2 皮损以囊肿、脓肿、结节为主时，用金黄膏外敷，每日2次。3 中药面膜疗法：将黄芩、黄连、野菊花、紫花地丁、苦参、丹参、连翘等清热解毒、消肿散结中药研为细末，用时加基质调成糊状，敷于面部，30分钟后洗去。,其他疗法,1 刺络拔罐 取穴大椎，三棱针点刺放血，加拔罐3分钟，每周1次，用于痰瘀互结证。2 体针 取穴大椎、合谷、四白、太阳、下关、颊车。肺胃蕴热证加曲池、肺俞；肠胃湿热证加大肠俞、足三里、丰隆；月经不调加膈俞、三阴交。中等刺激，留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。3 耳穴压豆 取穴肺、内分泌、交感、脑点、面颊、额部。皮脂溢出加脾区；便秘加大肠区；月经不调加子宫
10、、肝区。每次取穴4-5个，贴压王不留行籽，2-3天换豆1次，5次为1疗程。,预防与调摄,1、经常用温水洗脸，皮脂较多时可用硫磺皂洗。不用冷水洗脸，以防毛孔收缩，皮脂堵塞，粉刺加重。2、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、酒类；少食油腻、甜食；多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。3、不乱用化妆品，有些粉质类化妆品会堵塞毛孔，造成皮脂淤积而成粉刺。4、禁止用手挤压粉刺，以防炎症扩散、愈后遗留凹陷性瘢痕。,临床病例解析,疏风清肺，清热解毒法治疗痤疮田某，男，16岁。主诉：面部反复起皮疹3年。患者3年前额头、面颊部起小红丘疹，瘙痒时轻时重，曾外用阿达帕林凝胶，皮疹时好时坏，效果不佳，并不断有新生皮疹，遂来我院门
11、诊就诊。刻下症：前额、面颊部起小红疹，T区油脂分泌旺盛，轻微瘙痒，纳眠可，大便偏干，1-2日1行，小便偏黄。,临床病例解析,专科检查：额头、面颊、鼻翼两侧及下颌部可见粟粒大小与毛囊一致的红色丘疹、丘脓疱疹，颜面T区脂溢；前额见密集白色粉刺；鼻翼两侧及鼻头两侧毛孔粗大，见黑头粉刺。舌红，苔薄黄，脉滑数。,临床病例解析,辨病辨证分析：患者正值青春期，平素嗜食辛辣肥甘，致邪热壅于内，循经上扰，致肺经风热，外发肌肤而致发病。肺主皮毛，肺热向上熏蒸肌肤，故见面部多数炎性丘疹、脓疱；热壅脉络，湿浊内停，湿热熏蒸于上，故见面部脂溢；肺与大肠互为表里，肺风热盛，下移肠道，导致热伤津液，肠道失濡，故见大便干结；
12、舌尖红，苔薄黄，脉滑数，均为肺经风热之象。治宜疏风清肺，清热解毒。,临床病例解析,中医诊断：肺风粉刺。西医诊断：痤疮。治则：疏风清肺，清热解毒。方名：枇杷清肺饮加减。处方： 桑叶10g 菊花10g 黄芩10g 黄连6g 桑白 皮10g 地骨皮10g 枇杷叶10g 生侧柏叶10g 陈皮10g 生薏米30g 连翘10g 金银花10g 夏枯草10g 蒲公英30g 生大黄6g（后下）,临床病例解析,二诊：上方服用2周，红色丘疹、丘脓疱疹较前减少，颜色较前变淡，有少量散在新发皮疹，皮肤油腻较前缓解。纳可，眠安，大便较前改善，1日1行。舌红，苔薄，脉滑数。上方去金银花、蒲公英，加浙贝母10g增强清热散结之
13、效。14剂，水煎服，日1剂，分2次服。,临床病例解析,三诊：上方服用2周后患者病情明显改善，脂溢减少，原有脓疱基本消退，丘疹变平，无新发皮疹，前方去夏枯草、浙贝母，加茵陈15g以增加清热解毒利湿功效，以进一步改善脂溢症状。,临床病例解析,病例体会：本型患者多由素体阳热偏盛，或风热外袭，风热为阳邪，其性善动炎上，黄帝内经：“伤于风者，上先受之。”肺居上焦，为娇脏，不耐寒热。故 外感风邪犯肺，开阖失司，腠理郁闭，邪气不能外达，结聚于上焦之颜面、胸背肌肤而发为痤疮。此证多见于青春发育期的少男、少女。常见于发病初期。本则病例方中桑叶、菊花、金银花、连翘疏散肺经风热、解毒；黄芩、黄连清热燥湿；桑白皮、地
14、骨皮、枇杷叶、生侧柏叶清肺泄热；生薏米清热除湿排脓；陈皮理气化痰；金银花、连翘,临床病例解析,夏枯草、蒲公英清热解毒，消肿散结。服药2周后患者丘疹、脓疱较前减少，故减少清热解毒药的用量，以免苦寒之品久用伤正。三诊患者颜面脂溢，故加用茵陈清利湿热，并嘱患者可用硫磺皂洗脸，减少油脂。感染时不宜挤压皮疹，以免细菌扩散。尽量少食油腻、甜食、辛辣之物，多吃水果蔬菜，保持大便畅通。,临床病例解析,滋阴疏肝、调理冲任法治疗女性迟发性痤疮刘某，女，40岁。主诉：面部反复起皮疹3年，加重1月。患者3年前面部、下颌部反复出现丘疹、结节，伴疼痛，皮疹月经前加重，月经后稍减轻。当地就诊近1月来病情加重，皮疹增多，以丘
15、疹、结节为主，伴月经量少，乏力，腰膝酸软，纳可，眠欠安，二便调。月经史：月经尚规律，量偏少，色淡红。,临床病例解析,专科检查：面色晦暗，双眉间、口周、下颏部可见红色至暗红色丘疹、结节。舌淡红，苔白，脉细弦。,临床病例解析,辨病辨证分析：患者青春期后发病，冲任失调，气血失和，虚火上炎，上熏头面而发，加之情绪紧张，工作及生活压力大，常常熬夜，致肝郁化火上炎而致痤疮；虚火上炎，上灼头面，则疼痛；经前阴血下聚于胞宫，阳热虚火浮越于上而致皮损月经前增加，月经后减轻；冲任不调，气血不足，则见乏力、腰膝酸软；治宜滋阴清肝，调理冲任。,临床病例解析,中医诊断：粉刺；冲任失调。西医诊断：痤疮。治则：滋阴清肝，调
16、理冲任。方名：柴胡舒肝散合二至丸加减。处方：柴胡10g 当归10g 白芍10g 旱莲草10g 女贞子10g 茯苓10g 丹皮10g 泽泻10g 黄芩10g 野菊花15g 连翘10g 陈皮10g 香附10g 丹参30g 生白术10g,临床病例解析,二诊：上方服用2周后，患者颜面脂溢，瘙痒，见新发红色丘疹伴有脓头，原有丘疹、结节减轻。上方去野菊花，加苦参10g燥湿止痒、生侧柏叶10g凉血疏风。,临床病例解析,三诊：上方服用2周后，无明显新发皮疹，丘疹、结节缩小，以痘痕为主，色红。上方加赤芍15g、益母草10g、泽兰10g，活血调经，祛瘀消痕，又服2周后未再新发皮疹，原有丘疹、结节消退，痘痕颜色渐浅
17、。,临床病例解析,病例体会：天癸、肝、肾、冲任及气血关系甚密，互相影响，调摄冲任使气血流畅，从根本上调整内分泌激素水平，调整机体阴阳平衡。本患者为青春期后痤疮，因冲任失调，与肝、肾两脏密切相关。肝体阴而用阳，若体用协调，则郁火不生，月经调和。如果肝失疏泄，则气机不畅，情志失调，以致月经紊乱，湿、热、痰乃生，发为痤疮。方中柴胡疏肝理气，白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用以补养肝血，条达肝气；当归养血和血，与柴、芍同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充而肝柔；,临床病例解析,女贞子、旱莲草滋肾养肝，养阴凉血；茯苓、丹皮、泽泻“三泻”清泻虚火；黄芩、连翘、野菊花清热解毒，陈皮、香附、丹参疏肝理气散结；生
18、白术健脾利湿。二诊时患者皮疹痒兼油脂多，见新发红色丘疹为伴见脓头，加苦参、生侧柏叶，苦参药性苦、寒，清热燥湿止痒效佳，生侧柏叶药性寒凉，以凉血泄热见长，现代研究表明苦参有抗炎作用，生侧柏叶有抑菌作用，二者针对皮肤感染均有一定疗效。在本治疗中应用了血分中之气药丹参，气分中之血要柴胡、香附等，意在气血畅通，从而激发冲任通盛。,痤疮炎症后瘢痕的治疗,2001年，中国痤疮治疗共识会对于重度痤疮的主要治疗原则如下：1、联合治疗：外用维A酸类药物与口服抗生素联合。 常用的口服抗生素米诺环素、多西环素、红霉素等。2、物理治疗：对于传统治疗无效或不能耐受的患者，可选择物理治疗。 -1450nm二极管激光能穿透
19、真皮中部，选择性破坏皮脂腺和杀灭痤疮丙酸杆菌，可使面部痤疮皮损减少65-83，并改善瘢痕； -有研究用1320nmNd：YAG激光治疗50例中、,痤疮炎症后瘢痕的治疗,重度痤疮，每周1次，共6次，随访1年，结果82的痤疮患者的瘢痕显著改善； -有研究表明用射频治疗22例中、重度炎症与囊肿性痤疮，82的患者获得显著改善，瘢痕也明显改善； -有研究显示皮肤磨削术治疗痤疮瘢痕2400例，有效率可达90以上。,痤疮炎症后瘢痕的治疗,我科对痤疮炎症后瘢痕的物理治疗手段主要为强脉冲光（IPL）。强脉冲光是一种无创性皮肤治疗技术，具有同时以黑素、胶原和血红蛋白为靶目标，在保护正常皮肤情况下，利用足够的能量密
20、度产生特异性破坏，从而发挥治疗色素、血管及炎症性疾病等临床优势。研究表明，组织创伤修复过程中涉及炎症反应、增殖分化及组织重塑等重要阶段，而血管构筑对创面愈合具有重要作用。在创面愈合早期，瘢痕组织中血液供应丰富，毛细血管数量多，微血管密度和血流明显高于成熟期。通过强脉冲光照射，血红蛋白优先吸收特定波长光源，内皮细胞,痤疮炎症后瘢痕的治疗,肿胀，管壁痉挛，导致瘢痕组织不同层次的血管闭塞、退化，达到血管靶向治疗。同时，由于血液供应的阻断，促使胶原降解和胶原酶释放，胶原及粘蛋白合成水平下降，抑制成纤维细胞增殖。临床观察发现病程越短（1个月以内），效果越显著；面部瘢痕疗效明显优于其他部位；红色和色素沉着性瘢痕治疗效果好于近肤色的瘢痕；整体疗效随着治疗次数增加而提高，一般治疗3-5次效果最满意。,
