1、1护理应急预案及程序第一部分 危重患者护理应急预案一、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序【应急预案】(一) 急 诊患者要做 检查或住院时，医护人员要详细向护送人员和家属交待患者病情，以及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交待患者病情，嘱其做好各方面的准备。(二) 护 送人 员在途中，应密切观察患者的病情变化，能够对出现的情况作出判断并采取应急措施。(三) 患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。(四) 如 发生在途中或 辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊室，急诊室派人员携带必要
2、的抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。(五) 如 发生在离住院病区较近时,首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊室，急诊室医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。【程序】就地抢救 呼叫救护人员 转至急诊室或病房 继续抢救二、患者突然发生病情变化时应急预案及程序【应急预案】（一）立即通知值班医师。2（二）立即准备好抢救物品及药品。（三）积极配合医生进行抢救。（三）必要时通知患者家属，如医生抢救工作紧张可通知总值班，由总值班负责通知患者家属。（五）某些重大抢救或重要人物抢救，应该按照规定通知医务科或院总值班。【程序】1.病情变化 通知值班医生
3、 通知患者家属2.病情变化 做好抢 救准备 配合抢 救工作 医务科或总值班3.病情变化 重大抢救或重要人物抢救 医务科或总值班三、急性消化道大出血患者的应急预案及程序【应急预案】(一) 立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。(二) 遵医嘱静脉给予各种止血剂、全血或血浆。如患者继续出血，出血量 1000ml，心率 120/ min，血压 80/50 mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。(三) 备 好各种 抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破
4、裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备 100：8 冰盐水正肾素协助洗胃。(四) 静脉 应 用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防3止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。(五) 遵医嘱进行冰盐水洗胃:生理盐水维持在 4，一次灌注 250ml ，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素(100 ml 冰盐水内加 8mg 去甲肾上腺素)，30 min 后抽出，每小时 1 次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。(六) 严 密观 察病情变化：大出血期间每 1530 min 测量生命体征一次，病情稳定后遵
5、医嘱测量生命体征变化，必要时进行心电血压监护。(七) 注意 观 察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。(八) 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。(九) 患者 应绝对 卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新 鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。(十) 患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。(十一) 做好患者的心理护理，大出血
6、时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。【程序】4立即通知医生 开放静脉通道 配合抢救 观察病情变化 保持呼吸道通畅 绝对卧床休息 清除血迹、污物 做好心理护理 准确记录出入量四、急性心肌梗死并心律失常患者的应急预案及程序【应急预案】(一) 急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生的同时，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入 34 L/min，心电监护，建立静脉通道。(二) 遵医嘱给予利多卡因 50100 mg 静推，必要时可 510 min 重复使用，直至室速控制，而后以 13mg/min 静滴维持 4872 h。(三) 准 备好器械及 药
7、物，如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、 镇静剂等，药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律。(四) 发 生心室 颤动时立即行非同步直流电除颤，如不成功，可重复除颤，最大能量为 360 J。(五) 必要 时 行临时起搏器置入术。(六) 密切 观 察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。(七) 患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应做好：1.安慰患者和家属，对行电复律患者，擦净胸部皮肤。2.如已安置临时起搏器，密切观察心率、心律及起搏与感知功能是否5正常，妥善固定起搏器与导管电极，嘱术侧肢体制动，交待注意事项。3.抢救结束后，及时
8、准确地记录抢救过程。【程序】立即抢救 通知医生 继续抢救 观察生命体征 告知家属 记录抢救过程五、脑出血患者的应急预案及程序【应急预案】(一) 病房接门(急)诊电话 后，由主班 护士通知责任护士备好床单、氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪，并通知医生做好准备。(二) 患者入病房后， 护理分两组：一组迅速安置患者，使其头部抬高1530，若昏迷患者 应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服，做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意 识、瞳孔，并做好记录。二组立即建立静脉通路 23 条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。(三) 及 时吸出呕吐物
9、及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。(四) 若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管。必要时行人工辅助呼吸。(五) 及 时擦 净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。6(六) 观 察大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换尿布，小便潴留者，给予留置导尿管，每日会阴擦洗 2 次，保持会阴部清洁。(七) 每 15 30 min 观察血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各 1 次，直到病情稳定为止，以便及时了
10、解病情变化；昏迷程度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。(八) 每 4h 测 量体温 1 次。如体温超过 38，头部置冰块或冰帽，腋下放冰袋，以降低脑代谢和颅内压。(九) 病情危重者， 发病 2448 h 内禁食，按医嘱静脉补液，每日20002500ml，起病后 3 日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。注意水、 电解质和酸碱平衡，准确记录出人量。(十) 急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。(十一) 指导 患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水
11、平，多食富含纤维素饮食，保持大、小便通畅。(十二) 病情 稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练，以促进早日康复。【程序】接电话后 备齐用物 通知医生 安置患者并抢救 及时吸出呕吐物及痰液 观察病情及生命体征 做记录 应急抢7救 心理护理 饮食护理 健康指导六、脑疝患者的应急预案及程序【应急预案】(一) 脑 疝患者常 见先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，对侧肢体活动障碍等。护理人员发现患者有脑疝先兆症状时，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者烦躁时，要防止 坠床。立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给
12、脱水、降低颅内压药物，通常使用 20%甘露醇 250ml、加氟美松 510mg 快速静脉点滴。(二) 其他 护 理人员迅速给予氧气吸入，备好吸痰器、吸痰盘、及时吸净呕吐物及痰液，同时给予心电、血压、血氧 饱和度监测。(三) 严 密观 察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。(四) 患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。(五) 头 部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿。(六) 患者病情好转后，护理人员应给患者做好：1
13、.清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。2.安慰患者和家属做好心理护理。3.协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，置肢体于功能位。4.向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现,，尽可能避免脑疝再次发生。5.按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后 6 h 据实准确地记录抢8救过程。【程序】立即抢救 通知医生 继续抢救 严密观察病情 告知家属 记录抢救过程七、癫痫持续状态病人应急预案及程序【应急预案】(一) 患者 发 生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。(二) 解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要时行气管切开。(三) 取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手
14、帕卷置于病人口腔的一侧的上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压，以免骨折、脱臼等。(四) 放置床档以防坠床，保持环境安静，避免强光刺激。(五) 在 给氧、防护的同时，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。(六) 在 发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。(七) 护 士应严 密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理。(八) 高 热时 ，采取物理降温。(九) 待病人意识恢复后，护士应给患者做好：1.清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。92.向患者讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施，解除病人恐惧心理，
15、积极配合治疗。3.指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停药等，以免加重病情。4.按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后 6 h 内据实准确地记录抢救过程。【程序】立即平卧 通知医生 加强防护 吸痰 用氧 静脉用药 观察病情变化 疾病指导 记录抢救过程八、惊厥患者的应急预案及程序【应急预案】(一) 值 班护 士应按要求巡视病房，注意观察患者的病情变化(特别是高热患者)，及时采取抢救措施。(二) 发现 有惊厥迹象或正在惊厥的患者时，应立即将患者平卧、头偏向一侧，解开衣领扣带，同时请身边其他患者或家属帮助呼叫医务人员，及时通知医生。(三) 将 缠有 纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤并便
16、于擦拭及抽吸口腔及气管内分泌物。(四) 给 予吸氧、备好吸痰器及急救药品等，配合医生实施抢救措施。因抽风而憋气时可剌激人中、合谷、 百会、内关穴等。(五) 保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物, 以防发生窒息。(六) 保持静脉通道通畅，以便迅速给药，抽风不止，可给予安定每次0.20.3 mg/kg，一次最大量不超 过 10mg 静脉缓注或肌注(注射后1013 min 发挥作用)，必要时 20 min 重复一次；10%水合氯醛每次5060mg/kg 加等量生理 盐水灌肠或鼻饲。(七) 注意安全，防止 坠床及碰伤；保持安静，减少一切不必要的操作及刺激。(8)伴有高 热 者，应采取药物降温及物理降
17、温。(9)参加 抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。(十) 按 医疗 事故处理条例规定，在抢救结束后 6h 据实准确地记录抢救过程。【程序】立即抢救 通知医生 继续抢救 保持呼吸道通畅 观察生命体征采取相应措施 告知家属 记录抢救过程九、糖尿病酮症酸中毒患者的应急预案及程序【应急预案】(一) 当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深。后期血压下降、四肢厥冷，重者昏迷。因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。(二) 通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路补充液体，必要时开通双通路。(三) 吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。(四) 有 谵妄、烦躁不安者加床挡，每 1 h 查血糖一次并做好记录。(五) 按 时测 量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液量，
