门诊病历检查标准(共3页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上附表4: 河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)一、门诊初诊病历(100分)书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目5分门诊病历首页必须有患者姓名,(病案号),每次就诊要填写日期(病情急重者还要填写时间,具体到时、分),科别,性别,年龄(新生儿、婴儿具体到日、月龄)。缺就诊日期(急诊缺时间)扣2分。缺患者姓名,科别,(门诊号)扣2分。缺性别,年龄扣1分。主诉5分初诊患者必须有主诉,但不必冠以“主诉”字样,主诉要简明扼要,重点突出。缺主诉,扣5分。主诉描述欠准确,扣3分。现病史20分现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变过程,要求重点突出,层次分明,有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。缺现病史,扣20分。现病史描述与主诉不相关,扣10分。主要症状描述不清,不能反映疾病发展变化过程,扣6分。缺重要的鉴别诊断资料,扣4分。既往史和其他病史5分重要的或与本病相关的既往

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