门诊病历检查标准(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附表4： 河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分）书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目5分门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。缺就诊日期（急诊缺时间）扣2分。缺患者姓名，科别，（门诊号）扣2分。缺性别，年龄扣1分。主诉5分初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。缺主诉，扣5分。主诉描述欠准确，扣3分。现病史20分现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。缺现病史，扣20分。现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。既往史和其他病史5分重要的或与本病相关的既往