体检中心体检表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上体检中心体检表专心-专注-专业编号：年 月 日 姓 名性别年龄民族婚否身份证号联系电话请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。一、既往病史恶性肿瘤: 有无 高血压：有无 脑中风：有无 胆结石：有无慢性肾衰竭： 有无 肺结核：有无 颈椎病：有无 胆囊炎：有无病毒性乙型肝炎：有无 脂肪肝：有无 糖尿病：有无 肾结石：有无冠心病（心梗、心绞痛、心率失常）：有无 其他重要既往病史（包括传染病史）：有无 二、药物过敏史：有无 三、手术史、外伤史