1、高原地区病人的麻醉,内容,一、高原环境对人体生理的影响二、高原相关疾病与麻醉三、高原地区手术的麻醉四、病例分享,一、高原环境对人体生理的影响,高原分布及气候特点：我国高原面积占国土面积1/6，四大高原海拔黄土高原3km为高原，大多数可发生不同程度的高原反应；5.8km特高海拔高原气候特点： 气压低和氧分压低，海拔愈高，气压愈低，氧分压越低； 紫外线强；电离辐射强；寒冷、风大、干燥,高原气候对人体的影响呼吸系统通气功能增加表现为通气量增加、提高肺泡气的氧分压、提高摄氧量4kmVT及R均增加肺弥散功能提高，利于提高动脉血氧饱和度氧离曲线：右移，利于氧气释放血气：过度通气，PH升高、PCO2下降，表
2、现为呼碱,高原气候对人体的影响循环系统心率增加：3.6km不容易血压：本地人高血压常见与饮食气候相关；初入高原有轻度升高，海拔越高血压上升越高CO：初入者上升40%-50%，海拔越高，增加越多心脏：久居者伴不同程度的肺动脉高压并继发右室肥厚，肺动脉高压与低氧和血液粘度增加有关ECG：表现电轴右偏,高原气候对人体的影响神经系统初入3km高原者表现记忆力减退，逆行性遗忘和注意力涣散，嗜睡，工作效率下降5km以上对问题反应时间延长逻辑减慢，痛觉触觉迟钝，视力听力辨颜色力下降，信心决心责任心下降，甚至晕厥、昏迷脑电波：波减少，慢波逐渐增加；大量慢波的的出现脑功能严重障碍的客观表现,高原气候对人体的影响
3、其他系统血液系统：红细胞、HGB增加，血液量增加（70-80ml/kg增加至100ml/kg），白细胞及血小板无变化消化系统：初入时表现胃肠道粘膜类缺血改变，恶心、呕吐、腹胀、食欲不振；久居者：胃酸减少，胃排空时间延长，胃溃疡胃出血胃穿孔发生率增加（与饮食糌粑、酥油茶有关）,高原气候对人体的影响其他系统代谢和内分泌系统 初入高原：下丘脑、甲状腺、垂体、肾上腺皮质髓质等内分泌器官的功能轻度增加，激素分泌量相应增多；久居者有下降趋势但总体偏高高原缺氧时糖、蛋白质、脂肪有氧代谢过程受到不同程度的抑制，糖有氧分解不完全无氧酵解增加泌尿系统：高原缺氧促使儿茶酚胺及肾素分泌增加，血液重新分布，肾血流量减少
4、，GFR下降，尿量减少,二、高原相关疾病与麻醉,高原反应高原肺水肿高原脑水肿高原心脏病高原红细胞增多症高原血压异常,高原反应急性高原反应：低氧肺氧合效率下降，体液转运失调和脑血流增加ICP 表现：头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌、气促、胸闷、乏力、食欲减退、腹胀、便秘、失眠、嗜睡、口唇发绀治疗：休息、吸氧、中成药复方党参片、刺五加等慢性高原反应：急性高原反应经3个月自身调节仍难以适应者。症状较急性期稍轻，但是影响工作学习生活，一般离开高原环境可以恢复。,高原肺水肿诱因：低氧环境、感冒、劳累、重劳动肺动脉压、肺血流量肺循环障碍和微循环内液体漏至肺间质和肺泡机制：高原低氧导致外周血管收缩肺毛细血
5、管及肺泡通透性增加；肺动脉和肺小动脉收缩导致肺动脉压增加，漏出液增多左右心功能不全表现：多发于进入高原后13d，轻至中度高原反应呼吸困难、发绀、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰烦躁、昏迷、休克；体检：高热、双肺湿罗音、奔马律、心脏扩大治疗：绝对卧床休息、吸氧、对症：强心、扩张肺动脉、利尿，甚至气管插管,高原脑水肿机制：严重低氧脑细胞能量代谢发生障碍，ATP生成减少，Na泵失去正常运转，细胞内钠离子积累增多，导致细胞间隙的水分进入细胞内表现：头昏、头痛、心慌、气促嗜睡昏迷伴或不伴抽搐、呕吐、大小便失禁，有时并发肺水肿，消化道出血脑出血治疗：绝对卧床休息、吸氧、激素、利尿、能量合剂、预防出血和防止感染,
6、高原心脏病机制：低氧肺动脉持久高压右心室后负荷加重和生理性肥大表现：头昏、头痛、心慌、气促、失眠、乏力和浮肿X线：右室大或以右室为主的双室大ECG：电轴右偏、极度顺钟向转位、肺型P波、右束支传导阻滞、心动过速或过缓及多发性早搏治疗：充分休息、吸氧、降低肺动脉压、强心利尿、改善心肌供血供氧、促进心肌代谢、控制感染,高原红细胞增多症慢性高原病，以红细胞和血红蛋白代偿性增多为临床特征低氧刺激骨髓红细胞生成增加临床表现：神经、循环呼吸、消化系统等；多血面容实验室检查：红细胞、血红蛋白、HCT均增加；血液实验室检查男性红细胞6.5*1012 /L、HGB200g/L,HCT65%治疗：吸氧、避免剧烈活动
7、、血液稀释、口服降低红细胞生成药物、对症治疗,高原血压异常高原高血压 定义：在平原地方正常，进入高原后血压持续上升超过140/90mmHg,休息两周后不下降且伴有相关症状；血压升高以舒张压增高为主，久居者高血压多见机制：低氧HR CO,血液成分增加，血液粘稠度增加，肾血流减少排出减少治疗：对症治疗、休息、保持足够睡眠、适当降压、低盐低脂饮食 高原低血压 少见。,三、高原地区手术的麻醉,一般原则：初入高原者：还未适应高原环境，耐受缺氧能力低，围术期的关键是避免低氧血症的发生世局高原者：对缺氧耐受力强，关键是维持PaO2和PaCO2水平保持在术前基础水平,麻醉前准备常规准备+特殊准备判断病人是初入
8、高原还是世居高原、对高原耐受情况、是否伴有高原疾病、综合判断病情、是否急诊、手术难易、外科熟练程度、相互配合情况、是否需要输血、麻醉药物和麻醉相关设备等,麻醉方法选择 原则：抑制手术应激，防止镇痛镇静不全致耗氧增加。麻醉药用量 注意高原低氧的影响，剂量较平原地区病人适当酌减高原特殊情况：1、语言沟通障碍、患者依从性差 2、适当延长禁食禁饮时间，对急诊需要按保胃处理 3、宗教信仰强 4、血源少，且宗教信仰不输血5、个人卫生差需加强无菌观念6、术后恢复慢、并发症发生率明显高于平原地区7、术后医护的护理观念落后8、必要时易地治疗,麻醉实施,高海拔环境对麻醉器械和药品的影响高原气压低，吸入麻醉药容易挥
9、发，挥发器内实际麻醉蒸汽浓度比麻醉刻度要高，但是吸入麻醉气体的分压不变，故麻醉效能不变高原的气体密度低，气体流量计的标定值比实际流量值小高原气压低及流量不准故不应使用NO,使用吸入麻醉药欲达到预期的麻醉深度时，所需麻醉蒸汽要比平原地区者高局麻药不受高海拔影响，但是有文献报道局麻药在蛛网膜下腔麻醉时麻醉时间有所缩短，麻醉后头痛率也有增加高原缺氧、饮酒、抽烟导致重要脏器如中枢神经系统和肝脏对静脉麻醉药耐受低下，故慎用或减量使用镇静镇痛药。,监护和平原地区一样需各种监护到位高原特殊性较平原地区需更加加强术中和术后监护基础氧饱和低，表现轻度发绀，在缺氧加重时不容易发现，要加倍小心,全身麻醉严格禁食禁饮
10、，因高原饮食习惯可适当延长禁食时间术前干燥剂减少或者不用防低氧 提前做好氧气储备防药物蓄积过量 个体化小量分次给药术后镇痛多模式镇痛 局麻+非甾体+少量阿片类，防呼吸抑制清醒拔管术后心电监护、继续氧疗2448h,强壮但不经麻！,椎管内麻醉 常规吸氧做好氧气储备，防止高平面阻滞；高原低温易导致硬膜外导管变硬发脆，注意防止发生断管神经阻滞 常规吸氧，预防相关并发症基础麻醉：注意呼吸抑制，因其长期缺氧，中枢神经系统和肝脏对阿片类药物较平原地区敏感；在椎管内及神经阻滞中辅助基础麻醉更需加强监护加强保暖防低体温,麻醉后处理掌握拔管指针 清醒、VT满意、吞咽呛咳反射完好；拔管前适当膨肺，拔管后入PACU观
11、察，脱氧维持在SPO2维持在术前水平回房回房后继续氧疗2448h逐步恢复空气环境加强监护,四、病例分享,54岁女性患者，因腹痛2天入院，诊断急性阑尾炎、全腹膜炎，拟行阑尾切除术术前访视：清醒、痛苦面容，生命体征：BP125/81mmHg，R20次/分，HR105bpm，SPO2 89%，查体：矮胖体型，头颈张口可，唇略发绀，颈静脉不怒张，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，中下腹压痛，双下肢不肿。自诉缓慢能爬3-4楼，能干家务，自诉有心脏病史具体不详，无支气管炎哮喘病史，平时无心慌心累气促端坐呼吸等表现；实验室检查：WBC，PLT正常，凝血生化基本正常，ECG提示完全性右束支传导阻滞，轻度ST段压低，心脏彩超提示EF54%。麻醉方法选择及麻醉管理,
