1、毒蛇咬伤护理查房,郑碧玉,主要内容：,1.基本资料2.护理问题3.现存护理问题4.护理措施及护理5.讨论,基本资料：,患者张熠忻，女，2岁，缘于入院前2小时，患儿于家中不慎被烙铁头蛇咬伤右足背，即感刺痛，局部可见一个点状蛇咬齿痕，无胸闷心悸，无视物模糊，无咽部不适，无四肢乏力，无畏寒发热等不适，家长遂立即于右踝关节上5cm绑扎一道（绑扎时间约1小时，期间未松绑），并立即驱车前往我院，途中患儿右足背蛇咬齿痕处出现肿胀、疼痛，并逐渐向上蔓延，且右足背蛇咬局部出现一处绿豆大小的血疱，延及入院前20分钟，患儿到达我院急诊科，此时患儿右足肿胀、疼痛明显，余一般情况尚可，急诊科医师拟诊“毒蛇咬伤”收住入院
2、。T:36.4 P:108次/分 R:28次/分 W：12kg,既往史：无 个人史：无,入院后查患者血象及降钙素原升高明显,中药予季德胜蛇药解毒，三草汤以利尿解毒、蛇伤十三味方以清热解毒、消肿和营，左八风穴切开降压排毒，静滴奥美拉唑预防应激性溃疡，甲泼尼龙缓解中毒症状、头孢唑肟钠抗感染等对症治疗。,现患者右足背肿痛缓解，伴瘙痒右足背肿胀缓解，颜色暗滞，肤温稍高，触痛明显。,中医辩证,患者毒蛇咬伤，蛇之火毒由肌表入侵，火毒炽盛，阻遏经络，气血运行不畅，故见肿胀疼痛；舌红苔黄指纹紫滞现于风关为火毒之征。病位在右下肢，病性为实热证,护理问题,1.舒适的改变：疼痛（与蛇毒入侵，肿胀有关）2.恐惧（与环
3、境改变、输液、清创疼痛有关）3.有感染的危险：与皮肤完整性受损有关4.有出血的倾向：与蛇毒导致凝血功能障碍有关5 .营养失调：低于机体需要量6.知识缺乏 与患儿家属缺乏本疾病相关知识有关,现存护理问题,1.舒适的改变：疼痛（与蛇毒入侵，肿胀有关）2.恐惧（与环境改变、输液、清创疼痛有关）,护理措施：,舒适的改变：疼痛（与蛇毒入侵，肿胀有关） 观察患儿疼痛的性质、程度和持续时间。 观察患儿伤口的形态，出血量，有无渗血，渗液，并注意伤口肿胀范围，程度，蔓延等情况。 密切观察患儿的生命征，注意休息，减少患儿活动量，减少疼痛 协助病人满足生活需要。为患者提供安静，舒适的休息环境，避免刺激，指导其听音乐
4、、看报或者聊天以转移注意力。 遵医嘱予氦氖照射患处以促进疮面愈合 遵医嘱予抗感染（头孢唑肟），止痛消肿（地奥司明）等药物。 切口换药时动作应轻柔，以免加重病儿烦躁，耐心安抚患儿，讲故事、播放音乐分散其注意力。各种检查、治疗、护理操作尽量集中进行，尽量使患儿安静休息。,疼痛数字评分:0分: 无痛;3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受;46分： 患者 疼痛并影响睡眠，尚能忍受;应给予临床处置;710分: 患 者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。,护理评价：,恐惧（与环境改变、输液、清创疼痛有关）,安置床位，提供舒适的环境，介绍病区环境及设施，主管医生和护士。主动了解患儿及家属的需要并尽量满足以取得信任。向其家属解释蛇伤的相关知识。保持环境安静，减少不良刺激。向家属了解患儿个性、喜好，多与患儿接触及交流，减少陌生感。注射时多鼓励患儿，以分散注意力，操作后及时表扬患儿，增强自信心，减少对医护人员的恐惧。,输液时 使用静脉留置针，减少输液穿刺的痛苦，并介绍其注意事项。,护理评价：,患者在医生与护士的努力下，可以配合基本的治疗和护理，情绪较前稳定,讨 论,如何减少患儿的恐惧心理并有效沟通?留置针的使用？,Thanks,
