1、社区高血压病例管理技术,社区慢性病病例管理的出发点,1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。,家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节： 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。,血压
2、及高血压,血压的形成血容量血管张力心输出量,高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升,高血压处理原则,疗效,不良反应并发症,高血压的危险,心血管损害脑血管损害肾脏损害其他,社区高血压病例管理初诊流程图,社区高血压病例管理随访流程图,高血压病例的筛查与管理,普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人确诊高血压病例的管理按规定随访,危险情况评估,意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿,血压评估,收缩压180mmHg舒张压110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg 且舒张压110mmHg
3、继续以下步骤。,基本信息收集,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止,既往疾病信息收集,对居民进行全面的检查,询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年
4、检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分类,依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差,血压控制满意,收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物不良反应和并发症出现血压正常，有药物不良反应血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物不良反应和并发症出现血压不满意，有药物不
5、良反应血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,处理总则,未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理,处理（1）此次血压控制满意,从未被确诊为高血压年龄1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则,七、妊娠高血压,定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体
6、阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊,社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊,原则,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者
7、进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人
8、意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉
9、夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,三、收缩压 180 mmHg和/或舒张压 110 mmHg 安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。,三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访,
