1、基本公共卫生服务-慢病患者管理要点和要求,内容,一、高血压患者的健康管理二、糖尿病患者的健康管理三、各种表单的填写,高血压患者健康管理。1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。2.细化血压控制满意标准。（140/90,老年人150/90）3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。4.删除“高血压患者健康管理率”指标。,老年人健康管理。1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超（肝胆胰脾）检查及明确血脂有关内容。2.删除“健康体检表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。3.明确老年人健康管理率指标定义。分子（接受健康管
2、理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。,强调服务对象为“常住”居民；,强调“非同日三次测量血压”；,增加描述高血压的6项高危因素；,增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血,压患者的治疗目标相同；,完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；,“考核指标”改为“工作指标”；,强调规范管理率、管理控制率。,填表说明：, 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。, 用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指
3、 标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三要点：,35岁及以上,常住居民,原发性高血压,二、服 务 内 容,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,二、服 务 内 容,每年免费测量一次血压（非同日三次测量）, 每半年免费测量一次血压,血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压85,89mmHg）；,超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期膳食高盐；,长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；,年龄55岁。,对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。,二、服 务 内 容,筛查,对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒
4、张压水平大,于等于90mmHg。,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。,非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,二、服 务 内 容,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确,诊并取得治疗方案；,2周内随访转诊结果,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服 务 内 容,筛查,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方,法进行测量。,至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均,值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高,血压。,排除继发性高血压。,二
5、、服 务 内 容,筛查,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：, 发病年龄小于30岁；, 高血压程度严重（达3级以上）；, 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；, 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；, 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；, 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等,搏动减弱或不能触及；, 降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 容,超重或肥胖：,超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ；,肥胖：BMI 28 kg/m2,BMI5 mmHg，,应测第三次。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者，每年
6、要提供至少4次面对面随访。,测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊,收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；,意识改变；,剧烈头痛；,头晕、恶心呕吐；,视力模糊、眼痛；,心悸、胸闷、喘憋不能平卧；,处于妊娠期或哺乳期；,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区,卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,二、服 务 内 容,对不需要紧急转诊者，常规随访,测量血压。,询问症状。,测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、,吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况。,评估高血压管理效果与不良生活方
7、式改善情况。,二、服 务 内 容, 高血压患者血压控制满意标准：, 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；, 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；,65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者；,每年进行1次较全面的健康检查；,与随访相结合；,内容：,体温、脉搏、呼吸、血压；,身高、体重、腰围；,皮肤、浅表淋巴结；,心脏、肺部、腹部；,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,三、服 务 流 程,高血压筛查流程图,既往确诊过原发性高血
8、压,辖区内35,岁及以上,常住居民，,乡镇卫生,院、村卫,生室、社,区卫生服,务中心,（站）每,年免费为,其测量一,次高血压。,第一次发,现收缩压,140mmH,g和（或）,舒张压,90mmHg,既往未,确诊过,原发性,高血压,去除可能,引起血压,升高的原,因，复查,非同日3,次血压,若收缩压,140mmH,g和（或）,舒张压,90mmHg,有必要时,建议转诊,至上级医,院，2周内,随访转诊,情况,若确,诊原,发性,高血,压,纳入,高血,压患,者管,理,若排除高血压患者,建议其至少每半年测量1,次血压，并接受医务人,员的生活方式指导,建议其至少每年测量1次,血压,若收缩压,140mmHg,且舒
9、张压, 90mmHg,高危人群,非高危人群,三、服 务 流 程,高血压患者随访流程图,测量血压,评估是否存在危急情况,评估上次随访到此次随访,期间症状,评估并存的临床症状,评估并记录最近一次各项,辅助检测结果,测量体重、心率，计算,BMI,评估患者生活方式，包括,吸烟、饮酒、运动、摄盐,情况等,评估患者服药情况,每年要提供,至少4次面对,面的随访,血压控制满意、无药,物不良反应、无新发,并发症、或原有并发,症无加重的患者预约,下次随访时间。,按期随访,告诉所有接受,随访的高血压,患者,出现哪些异常,时应立即就诊,进行针对性生,活方式指导,每年应进行1,次较全面健康,检查,辖区内35,岁及以上,
10、确诊的常,住原发性,高血压患,者,根据,评估,结果,进行,分类,干预,初次出现血压控制不,满意或有药物不良反,应,调整药物，,2周时随,访,若存在危急情况紧急处理,后转诊，2周内随访转诊,情况。,连续2次随访血压控,制不满,连续2次随访药物不,良反应没有改善,有新的并发症出现,或原有并发症加重,建议转诊，,2周内主,动随访转,诊情况,四、服 务 要 求,由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。,主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。,发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开
11、展管理。,加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,四、服 务 要 求,随访形式,预约门诊就诊,电话追踪,家庭访视,五、工 作 指 标,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理,的人数/年内已管理的高血压患者人数100。,管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管,理的高血压患者人数100。,最近一次随访血压指的是按照规,范要求最近一次随访的血压，若失访,则判断为未达标。,六、附,件,六、附,件,规范中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。,规范可作
12、为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核,的依据。,地方各级卫生计生行政部门可根据本规范的基本要求，结合当地实,际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。,各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建,设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服,务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。,二、糖尿病患者的健康管理,糖尿病患者健康管理。1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。,强调服务对象的“常住”概念,健康体检明确了检查空腹血糖,完善糖尿病患者服务流程图,考核指
13、标改为工作指标,完善随访记录表中足背动脉搏动选,项以及填表说明,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者,二、服 务 内 容,1.筛查,2.随访评估,3.干预分类,4.健康体检,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至,少进行4次面对面随访,随访评估5方面内容, 分4种情况进行干预,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检
14、，体检可与随访相结合,机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性,筛查。,即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查,相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易,患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属,中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等,）进行筛查。,血糖检查,血浆血糖,指尖血糖,尿糖检测,口服葡萄糖耐量试验（OGTT),空腹血糖,2小时血糖,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白,是诊断糖尿病的依据,监测患者血糖水平,不能作为诊断依据,用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标,准的患者,糖尿病最常用的检测指标,指从吃第一口饭开始计时，整2个小时,后测血糖,容易发现可能存在的餐后高血糖水平,通常可以
15、反映过去60-90天平均血糖水,平, 年龄40岁, 有糖调节受损史, 超重（BMI24）或肥胖,（BMI28）和（或）中心型肥胖,（男性腰围90，女性腰围85）男,性腰围90CM 女性85CM, 静坐生活方式, 一级亲属中有2型糖尿病家族史, 有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖,尿病史的妇女, 高血压收缩压140mmHg和（或）舒张压,90mmHg，或正在接受降压治疗, 血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-）,0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在,接受调脂治疗, 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者, 有一过性类固醇糖尿病病史者, 多囊卵巢综合征（PCOS）患者, 长期接受
16、抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者, 糖尿病确诊标准（任意一项）：,糖尿病症状任意时间血糖水平,11.1mmol/L(200mg/dl),（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ；,空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ；,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平,11.1mmol/L。, 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）,空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；,糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2,小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。,糖化血红蛋白, 反映过去60-90天平均血糖水平, 长期控制慢性并发症重要指
17、标, 正常一般 4-6.5%；控制8%危险,（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症,状；,（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。,（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、,吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,（5）了解患者服药情况。, 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提,高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平, 有效控制血糖、血压、血脂相关指标, 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的,变化, 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，,使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理
18、，减轻医,疗负担, 个体化,根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。, 综合性,药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以,等综合性措施。, 参与性,开发患者主动参与的意愿和能力。, 及时性,定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。, 连续性,社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日,常自我管理，组成连续性、动态性管理。, 门诊随访,患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖,尿病患者随访记录表, 家庭随访,医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表, 电话随访,医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近,期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表, 集体随访,社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展,讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者,随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作,相应检查。,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值90cm;女85cm,2、慢病患者体检表的填写,糖尿病患者必填,静脉血,1、依据体检表第一页和随访表中生活方式和疾病来填写2、其他填中医指导,随访表,体检表,3、几个一致性,体检表,随访表,体检的异常结果,可多选,与随访表和体检表的吸烟、饮酒、体重的逻辑性,实际在服用,处方,老年人体检要求有反馈单发放记录,谢谢,
