1、脑卒中的康复护理,神经外科 毛瑾兰,脑卒中的康复护理,概述,脑卒中亦称脑血管意外（cerebrovascular accident，CVA），是指突然发生的，由各种脑血管源性病因引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。 包括缺血性卒中和出血性卒中。 脑卒中引起的功能障碍主要表现在意识、运动、知觉、认知、语言、精神情绪等方面。动脉粥样硬化、高血压、心脏病、血液流变学异常、血液病、糖尿病、不良饮食习惯等都是本病的危险因素。,康复,康复评定,康复评定是脑卒中康复治疗的重要组成部分，贯穿于整个康复过程。按照WHO“国际功能、残障和健康分类（ICF）”：根据脑卒中功能受损
2、的程度可分为三个水平，即身体结构与功能的损害、活动受限（指日常生活活动能力受限），和参与受限（指社会生活活动能力受限），因此脑卒中的评定应从这3个方面予以评定。,国际功能、残障和健康分类（ICF）,康复,康复评定,一、脑损伤严重程度的评定 1、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale ,GCS）二、运动功能评定 1、徒手肌力测定 2、关节活动度评定 3、肌张力评定 4、Brunnstrom评定法三、平衡功能评定 1、三级平衡检测法 2、Fugl-Meyer平衡评定量表四、日常生活活动能力评定（ADL能力评定） 1、改良Bathel指数量表 2、功能独立性评定五、生活质量评定六、其
3、他功能障碍评定,康复,康复评定,格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale ,GCS）,康复,徒手肌力测定（MMT）,肌张力评定,康复评定,康复,康复评定,Brunnstrom偏瘫运动功能评价（MFT）,康复,康复评定,中枢性运动功能障碍的本质：CVA患者的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常，表现为肌张力增高甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动即协同运动、联合反应和紧张性反射等脊髓水平的、原始的运动形式。 Brunnstrom（1966）提出著名的偏瘫恢复六阶段的理论。这一理
4、论是脑卒中康复治疗的基础也是评价患者的依据。其中阶段实质上是疾病发展的过程， 阶段才是真正的恢复过程。,康复,康复评定,三级平衡检测法：级平衡是指在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡 级平衡是指在支撑面不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡级平衡是指患者在外力作用或外来干扰下仍保持坐位或站立位平衡,改良Barthel指数量表（ADL评定）* 注：只有在行走评定为1级时，才评定轮椅 Barthel指数量表（MBI）020分：完全残疾，生活完全依赖 Barthel指数量表（MBI）2040分：重度功能障碍，生活依赖 明显 Barthel指数量表（MBI）4060分：中
5、度功能障碍，生活需要帮助 Barthel指数量表（MBI）60分以上：生活基本自理改良Barthel指数量表评分标准1级：完全依赖别人去完成整项活动2级：某种程度上参与但整个活动的50%以上需要别人提供帮助才能完成3级：能参与大部分的活动， 50%以下的活动需要别人提供帮助才能完成4级：除了在准备和收拾时需要协助，患者可以独立完成整项活动或进行活动时需要别人在旁监督或提醒，以保证完成5级：患者可以独立完成整项活动而无须别人在旁监督、协助或提醒,康复,康复护理的目标、时机和基本原则,1、目标 采取一切有效的措施，防治卒中后可能发生的残疾和并发症（如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓
6、形成等），改善受损的功能（包括运动、感觉、语言、认知和心理等），发挥残余功能，通过改善患者的日常生活活动能力和适应社会生活能力，提高脑卒中患者的生活质量。2、康复时机 大量临床康复实践表明，早期康复有助于改善卒中患者受损的功能，减轻残障程度，提高生活质量。为避免过早的主动活动使原发的神经病学疾病加重，影响受损功能的改善，通常主张在患者神志清楚，生命体征平稳，神经学缺陷不再发展的48小时后，原发的神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行。3、康复护理的基本原则 选择早期康复的时机 康复护理建立在康复评定的基础上，与康复治疗小组共同制定，并在实施过程 中加以修订和完善 康复护理贯穿于卒中治疗的全
7、过程，应循序渐进 康复护理必须是卒中患者的主动参与及家属的积极配合并与健康教育相结合 配合物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复工程等,康复,康复护理措施,康复,急性期康复护理,卒中急性期通常指发病后13周，相当于Brunstrom分期的12期。此期患者从无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有较弱的屈肌和伸肌的共同运动。在常规治疗（包括原发病、合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行。此期康复护理的目的是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及通过良肢位的摆放和体位的转换，预防压疮，呼吸道感染，泌尿系感染，下肢深部静脉血栓形成
8、和关节肿胀等。,康复,急性期康复护理,康复,康复护理措施,良肢位（抗痉挛体位）摆放的主要目的是预防或对抗异常痉挛姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分离运动，预防继发性关节挛缩、畸形及肌萎缩，同时防止压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓或静脉炎。脑卒中偏瘫患者的典型痉挛姿势为：肩关节下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈、手指屈曲；下肢的髋关节伸展、踝关节趾屈足下垂内翻。早期保持正确的体位，有助于预防或减轻上述异常的痉挛模式。,康复,康复护理措施,健侧卧位 协助患者健侧在下，患侧在上的卧位，将枕头平放于胸前，患侧上肢向前伸展，肩关节屈曲约90 前臂旋前，手指伸展，掌心向下，注意手指勿屈曲或垂腕，健侧上
9、肢自由摆放。患侧下肢髋、膝关节屈曲放于枕头上，使髋关节处于内旋，屈曲位，踝背屈，注意患侧踝关节不能内翻悬在枕头边缘，防止足内翻下垂，健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。,康复,康复护理措施,患侧卧位 患侧卧位是较提倡的一种体位，在脑卒中早期就可采用，该 体位可以减轻痉挛，使患侧关节韧带受到一定压力，促进本体感觉的输入，有利于功能康复，同时利于健侧的自由活动。此体位背部放枕头使其躯干依靠其上，患侧肩胛带向前伸，肩甲处于上旋、前伸位，肩关节屈曲，前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手掌面朝上，拇指分开，手指伸展。健侧髋关节、膝关节屈曲，下面放一枕头，患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，注意上肢向前伸
10、出时肩关节屈曲小于90 ，肩胛骨内侧缘和胸廓的平面于床接触，防止肩关节受压而出现疼痛。,康复,康复护理措施,仰卧位 仰卧位时由于受到紧张性颈反射和迷路反射的影响，激发异常反射活动，强化患侧上肢的屈肌痉挛和下肢的伸肌痉挛，仰卧位增加压疮的发生概率，所以尽量缩短仰卧位的时间，仰卧位仅作为一种交换体位。头偏向患侧为宜，患侧肩甲和上肢下垫一长枕，肩关节置于外旋、外展位，前臂旋后，肘关节和腕关节均伸直，肘后上方可垫一枕头以保持肱三头肌肌腱受到一定的压力刺激，掌心向上，手指伸展，拇指外展，整个上肢平放于枕上，但在痉挛期要避免抓握硬质物体以防止刺激掌心引起抓握反射。患侧髋下、臀部、大腿外侧放垫枕，防止骨盆向
11、后倾斜、髋关节屈曲及外旋；膝下稍垫起，保持伸展微屈，并避免小腿受压。软瘫期可用矫形器将足固定于背屈，以防止足下垂、内翻，痉挛期则宜避免足底受到刺激而加重痉挛模式。,康复,康复护理措施,偏瘫肢体被动活动 急性期脑卒中患者偏瘫侧肢体肌张力低，主动活动不能或很弱，为了保持关节活动度，预防关节肿胀和僵硬，促进偏瘫肢体的主动活动的早期出现，应以被动活动为主。活动顺序为近端关节到远端关节，每次5min以上，直到偏瘫肢体的主动活动恢复。被动活动以无痛或少痛为宜，以减少软组织损伤。,康复,康复护理措施,床上活动,康复,康复护理措施,双手交叉上举运动 采用Bobath握手法即双手叉握，偏瘫手拇指置于健手拇指关节
12、之上，用健侧上肢的力量做双上肢的伸肘，肩关节的前屈、上举运动。也有报道采用改良Bobath握手法可减少手指对指动脉微循环的影响。,康复,康复护理措施,翻身 向偏瘫侧翻身呈患侧卧位，双手叉握，伸肘，肩关节前屈90 ，健侧下肢屈膝、屈髋、足踩在床面上，头转向偏瘫侧，健侧上肢带动偏瘫侧上肢做钟摆运动，并带动躯干 一起做钟摆运动，同时健侧下肢足踏床面用力使骨盆和下肢向偏瘫侧转动；向健侧翻身呈健侧卧位，方法同偏瘫侧翻身，只是偏瘫侧下肢的起始运动都需要他人的帮助。,康复,康复护理措施,桥式运动 仰卧位，双上肢放于身体两侧，双下肢屈髋屈膝，足踏于床面，伸髋式臀部抬离床面，维持姿势并保持5-10s。,康复,康
13、复护理措施,物理治疗,康复,功能性电刺激,低频电疗法，是指应用频率在1000Hz以下的脉冲电流治疗疾病的方法。临床常用的低频电疗法包括：直流电疗法、直流电药物离子导入疗法、神经肌肉电刺激疗法（NMES）、感应电疗法、温热功能性电刺激疗法、经皮神经电刺激疗法（TENS）、功能性电刺激疗法（FES）、痉挛肌电刺激疗法等。,适应症防止及治疗肌肉的废用性萎缩增加或维持关节活动度对神经失用的肌肉进行功能锻炼锻炼及增强正常肌肉的力量治疗痉挛肌肉镇痛禁忌症 孕妇，电极禁放于腹部及腰骶部 严重心功能衰竭 心脏安放起搏器者 禁止在心脏部位、肿瘤部位、喉咙部位和感染部位进行低频电刺激 病情未稳定的癫痫患者、惊厥发
14、作患者,注意事项： 做好治疗前宣教，告知患者治疗中应有的感觉 治疗部位如有创伤或遇到有创检查后24h内应避免治疗 做好治疗部位的准备，如局部创面的处理,经皮神经电刺激仪（TENS）,康复,生物反馈疗法,生物反馈利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后进行有意识的“意念”控制和心理训练。通过学习达到随意调节自身躯体功能，从而消除病理过程恢复身心健康。,康复,生物反馈神经康复治疗仪,适应症: 脑血管意外后遗偏瘫、紧张性头痛、脑性瘫痪、肌痉挛、面瘫后遗症、其他中枢性或周围性瘫痪、高血压、雷诺病、神经衰弱、失眠、房颤、心动过缓、胃十二指肠溃疡、胃肠功能亢进。禁忌症
15、 意识障碍，认知功能障碍，低能患者,康复,空气波压力治疗仪,空气波压力治疗仪又称循环压力治疗仪或压力抗栓泵。空气波压力治疗仪主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液的回流，有助于预防血栓的形成，预防肢体水肿，能够直接或间接治疗与血液淋巴循环有关的诸多疾病。,康复,空气波压力治疗仪,适应症： 截肢后残端肿胀、静脉瘀滞性溃疡、预防深静脉血栓、肢体瘫痪、肢体痉挛、肌肉萎缩等禁忌症： 肢体重度感染未得到有效控制 近期下肢深静脉血栓形成 大面积溃疡性皮疹 有出血倾向者,康复,康复
16、健康教育,1、积极治疗原发病，定期检测血压，控制血糖、血脂，控制体重，勿过度饮酒。2、调整心理状态，鼓励患者寻找原来的“自己”，重新唤回“心理”感受，积极参加康复训练。3、患肢功能康复应循序渐进，由简到难，由浅入深，由少到多，出院后还需继续训练，不能半途而废；康复训练时要注意采取必要的保护措施，防止跌倒，防止过度训练。4、根据偏瘫侧功能的恢复程度，培养患者自我照顾，逐渐提高生活自理能力，鼓励恢复程度不同的工作，回归社会生活。5、进行体育锻炼，每次30-60min，每周3-4次 。6、饮食宜清淡，易消化，少刺激的食物，多食鱼、牛肉、蔬菜、水果等，少食动物内脏。7、居家条件的改善 如：居家地面无障碍，使用坐便器，带把手的杯子等。,
