1、浙江省医疗机构医用耗材部门集中采购配送企业资质证明材料编制要求一、封面二、配送企业基本情况表三、配送企业承诺函四、配送企业法定代表人授权书五、医疗器械经营企业许可证复印件六、营业执照复印件七、纳税证明材料复印件八、无违法违规行为的证明材料配送企业序号 浙江省医疗机构医用耗材部门集中采购（ 采购文号：ZJHCCG-2013-1）配送企业资格证明文件封面（配送企业主体册）配送企业序号： 配送企业名称： （加盖配送企业公章）年 月 日配送企业序号 浙江省医疗机构医用耗材部门集中采购配送企业基本情况表（采购文号：ZJHCCG-2013-1）配送企业名称（盖章）： 配送企业所在地： 配送企业联系电话：
2、配送企业传真： 配送企业通信地址： 配送企业邮政编码： 配送企业网址： 配送企业电子信箱： 配送企业法定代表人授权人姓名： 法定代表人授权人联系电话、手机： 配送企业序号 浙江省医疗机构医用耗材部门集中采购配送企业承诺函（采购文号：ZJHCCG-2013-1）我单位 （企业名称）是合法注册的医用耗材经营企业。现在此承诺：若我单位被确定为本次医用耗材部门集中采购配送企业，由我单位承担对本次集中采购中标产品的配送和结算工作。我方保证在配送工作中，严格按照浙江省医疗机构医用耗材部门集中采购文件及采购人的要求，及时供货并提供全面、完善的服务。我方承诺，我方不会同采购方或产品实际使用方进行任何不正当联系
3、,确保不违反防止利益冲突有关文件的规定。本承诺书有效期限为： 年 月 日至本次采购周期结束。本承诺书的有效期限与采购文件规定的采购期限一致。若采购期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。特此承诺。配送企业名称（盖章）： 法定代表人（签字）： 出具日期： 年 月 日配送企业序号 浙江省医疗机构医用耗材部门集中采购法定代表人授权书（采购文号： ZJHCCG-2013-1）本授权书声明：注册于 （公司地址）的 公司（公司名称）的在下面签字的 （法人代表姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人所在单位）的在下面签字的 （被授权人的姓名）为公司的合法代理人，负责本次浙江省医疗机构医用耗材集中采购（ZJ
4、HCCG-2013-1）活动中提交资质文件、签订配送协议及执行和完成协议、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。执行期内如遇授权人变更须提交新的授权。本授权书授权期限为 年 月 日至本次采购周期结束。配送企业名称（盖章） 法定代表人签字或盖章 法定代表人授权人签字或盖章 法定代表人授权人联系方式 法定代表人授权人职务 法定代表人授权人单位名称 法定代表人授权人地址 法定代表人授权人居民身份证复印件（加盖单位公章）（居民身份证正面复印件粘贴处） （居民身份证背面复印件粘贴处）第五部分：医疗器械经营企业许可证复印件资料递交要求：1、配送企业递交由食品药品监督管理部门颁发的医疗器械经
5、营企业许可证副本的复印件；2、企业名称、法定代表人与营业执照一致； 3、逐页加盖配送企业公章（鲜章）。第六部分：营业执照复印件资料递交要求：1、配送企业递交由工商行政管理部门颁发的营业执照副本的复印件；2、应有工商部门的年检章；3、如有变更情况应提供相关证明或说明； 4、逐页加盖配送企业公章（鲜章）。第七部分：纳税证明材料复印件资料递交要求：1、2012 年度的纳税申报表复印件或其他真实有效的纳税证明（需反应出 2012 年全年销售额）；2、需与医疗器械经营企业许可证名称一致的独立法人单位纳税记录；3、2013 年新成立企业提供截止目前的纳税记录；4、逐页加盖配送企业公章（鲜章）。第八部分：无违法违规行为的证明材料资料递交要求：1、企业所在地食品药品监督管理部门出具的 2011 年 12月 1 日至今无违法违规行为的证明材料2、逐页加盖配送企业公章（鲜章）。
