1、1,生命复苏支持,急诊医学科 朱月兰,内容概要,一、心跳呼吸骤停的抢救流程二、复苏中用药的相关问题三、团队协助，分工明确,案例一,患者，王某，女性，62岁，因胸痛6小时于急诊内科就诊后收住留观。门诊查：T 36.1 HR 66次/分 R 18次/分 BP110/63mmHg,SPO2 99%,心电图示：窦性心律，S-T段压低。接诊护士在协助患者过床时患者突发神志不清、四肢抽搐、口唇明显紫绀，颈动脉搏动消失。如果你是这位接诊护士，你会如何处理？,室颤 推除颤仪除颤？ 心肺复苏？,4,5,生存链 AHA,早起动 早CPR 早除颤 早ACLS,6,心脏骤停的原因,心血管疾病：冠心病（急性冠脉综合症占
2、80）。突然的意外事件：如电击伤、溺水、自缢、严重创伤等。严重的酸中毒、高血钾、低血钾。各种原因引起的休克和中毒。手术及麻醉意外。,7,心脏骤停的判断,1、突然意识丧失2、心音、大动脉搏动消失、血压测不出3、呼吸停止或叹息样呼吸4、瞳孔散大5、皮肤粘膜呈死灰色或紫绀,心肺复苏的程序,基本生命支持阶段（BLS）：施救者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用心肺复苏术为患者进行抢救。高级生命支持（ACLS）：患者转入医院，由医务人员进行的生命支持。后续生命支持（PLS）：病人自主循环恢复后，对大脑等重要器官的功能加以保护的一系列抢救措施。,8,时间就是生命!,9,4分钟内复苏成活率30-50；4-6
3、分钟复苏成活率约10；6-10分钟复苏成活率约1；10分钟复苏成活率0,BLS心脏按压方面定位,两乳头连线的中点；胸骨中下1/3交界处；剑突上两横指：手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上两横指(4cm),10,BLS心脏按压方面 强调实施高质量心肺复苏,1. 按压速率: 100 次/分 2. 成人按压深度： 5 cm；3. 保证每次按压后胸部回弹4. 尽可能减少胸外按压的中断, 5个循环后应更换按压操作者，更换时间不超过5秒，以保证按压质量。,11,12,BLS人工呼吸方面开放气道,托颌法,13,BLS人工呼吸方面,每次送气均应持续1秒,且须使胸廓起伏，保证足够气体进入肺内。避
4、免过度通气。成人10-12次/分（约每5-6秒吹气一次）；,有效指标,颈动脉有搏动血压达60mmHg面色有改变瞳孔有缩小，对光反射出现意识有改善,15,BLS先除颤？先CPR？,对于院内心脏骤停，有心电监护者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟。,16,17,BLS,早期进行电除颤的理由:室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起;室颤最有效的治疗是电除颤;除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%-10%;室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。,BLS需进行电除颤的心电图：,心室扑动,心室颤动,快速室性心动过速伴严重
5、血流动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者。,19,BLS电除颤能量选择,单相波形:电击能量 360J双相波形:电击能量 120-200J,BLS电除颤需注意的问题：,1.除颤电极除常规位置外，还有：前后位：胸骨右缘第2肋间；另一个电极放置在左背肩胛骨下角部(避开椎骨)；尖后位：心尖部、另一个电极放置在右背肩胛骨下角部，适用于右胸部装有永久起搏器者。2.放电时操作者给予的重力是10Kg ，放电后停留6秒。3.细颤时，应用肾上腺素0.5-1mg，将细颤转为粗颤。4.除颤之后立即做5个周期（约2分钟）的CPR，再检查心律。,ACLS,1 气管插管，建立人工气道,外周静脉给药中心静脉给药气管内给药
6、,2 给药途径的选择,3 复苏药物的应用与配合,22,关于用药的几个问题,1.肾上腺素 为CPR的主要用药给药部位：上腔，肘正中给药方式：快速推注，立即追加20ml液体，抬高上肢1020秒,以促进药物尽快进入中心循环。 首剂量1mg，避免与碳酸氢钠、氯化钙同时应用，每3-5分钟可重复。,2.碳酸氢钠在心跳呼吸骤停早期不宜使用。适应症：在有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍 低于7.2；心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；伴有严重的高钾血症，可参考动脉血气分析结果调整剂量 。,关于用药的几个问题,3.多巴胺去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，
7、使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持剂量：220ug/kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,关于用药的几个问题,25,关于用药的几个问题,4.胺碘酮/利多卡因静脉注射适用于严重的心动过速，如频发室早、短阵或无脉性室速、室扑、室颤，称之为“药物除颤”（效果较差）；但不建议用于急性心梗后的室性心律失常，因可导致心脏停搏。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,PLS,降低脑部代谢,制动、镇静,防治脑水肿,适当提高血压,维持脑灌注量,高压氧,亚低温疗法主要的生理学基础是全身代谢的降低，当体温调节机能被完全抑制时，全身耗氧
8、量随体温的降低而下降，通常每降低，脑耗氧量与血流量即下降6%-7%。亚低温脑复苏疗效国际上已经公认,强调早期快速,深度适当,足够持久,护理人员应加强体温监测,严禁体温忽高忽低。,PLS,1.降低脑部代谢,减少患者的活动,操作时应注意手法轻柔,心肺复苏后最常见的脑损害是脑水肿，在降温和维持血压平稳的基础上, 宜及早使用脱水剂,常用的是20%甘露醇。脱水过程中注意监测血压、水电解质、肾功能的动态变化。,PLS,2.制动、镇静,3.防治脑水肿,尽早地进行有效的CPR ,立即恢复并维持正常或稍高于正常的血压,以恢复循环和改善周身组织灌注。同时应防止血压过高而加重脑水肿,血压过低加重脑及其他器官缺血、缺
9、氧。,高压氧是脑复苏的重要手段,使用越早,治疗成功率越高。 高压氧治疗既可降低颅内压，又能提高脑组织氧分压,有效阻断脑缺氧、脑水肿、颅内压增高的恶性循环。进行高压氧治疗时应注意保持呼吸道通畅,须在心脏情况稳定后方可进行高压氧治疗。,PLS,4.适当提高血压,维持脑灌注量,5.高压氧,30,强调通过团队形式给予心肺复苏如两名施救者在场，可减少开始按压的延误：第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮 30 次胸外按压后立即进行人工呼吸。,31,CPR视频,案例二,患者，男性，70岁，因“突发胸痛30分钟”于2012年3月5日17时45分送入我科，立即予以心电监
10、护、吸氧、建立静脉通路、完成18导联心电图，同时留取血标本完成相关检测。 心电图示I、AVL导联，V1-5导联ST弓背向上抬高，静脉滴注硝 酸甘油等药物治疗，联系心内科会诊。 17:50分患者突发神志丧失，四肢抽搐，面色青紫，大动脉搏动 消失。 该患者此时发上了什么情况？ 你将如何处理？,33,续：,立即给予电除颤一次（双向波150J），并予2分钟胸外心脏按压，迅速转为窦性心律。18:00患者心电监护示室速，频率200次/分左右，迅即转为室颤，再次反复电除颤（双向波150J）三次，并静脉注射肾上腺素1mg，每次放电后均给予2分钟胸CPR。头部置冰帽降低脑代谢。冠脉造影+PCI术：前降支近端狭窄约80%，遂在左冠前降支近端植入支架一枚。 于2012年4月2日康复出院。,34,心搏呼吸骤停抢救护理流程,35,参考文献：,12010版国际心肺复苏指南.2王忠诚畅王忠诚神经外科学M湖北科学技术出版社,2005:229-3421.3杨玉清,覃炳军. 重症监护室综合治疗脑复苏的护理 J .临床和实验医学杂志, 2007, 8 (6) : 186 - 187. 4王淑新,武常芬. 脑复苏患者在高压氧治疗过程中的重点护理 J .中国航海医学与高气压杂志, 2007, 2 (1) : 64 - 65.,37,THANKS!,
