1、MDR-TB的诊断,内容,临床病史危险因素培养 & 药敏试验结核分枝杆菌的鉴定药敏试验,临床病史,评价危险因素填写既往结果： 培养结果药敏试验结果治疗方案,危险因素(1),既往治疗过活动性结核新发结核病诊断： 在耐药结核病高流行地区居住或者居住过 有与耐药结核病患者的接触史（在一起居住/工作）当结核病体征没有被识别时接受过潜在结核病感染（LTBI）治疗,危险因素(2),经验性一线抗结核治疗失败治疗过程中痰培养未阴转 结核病症状未/部分好转 结核病症状或者胸部X线进展使用FQ治疗社区获得性肺炎的类似症状后证实为结核病在HIV高感染地区使用间歇性结核病治疗方案，治疗失败。,如果有结核病治疗史，怀疑
2、MDR,病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大依从性差，间断服药，或者服药不规律无DOT或者治疗督导不够有治疗方案不恰当史：单药治疗 有效药物太少药物剂量不够,发现耐药风险的重要性,避免无效治疗选择最适当的经验治疗方案减少传播 减低可能的药物副反应预防进一步的耐药发生,培养 & 药敏,启动治疗的前提： 痰标本如果是痰涂片阴性肺结核：痰诱导，支气管镜检查! 对患者操作过程中卫生工作人员做好保护肺外结核：外科标本/细针抽吸送涂片和组织病理学检查药敏试验（DST）：在可信的参比实验室开展,结核分枝杆菌的鉴定,鉴定结核分枝杆菌,LED荧光显微镜检测：减低视觉疲劳的风险 延长灯的使用寿命成本较低不需要“暗室”
3、甚至可以使用电池来操作,鉴定结核分枝杆菌,液体培养基:BACTEC MGIT 960 自动系统比固体培养基更快，敏感度更高污染的风险较高需要培训好的人员固体培养基的优点：菌落形态便宜污染率较低,鉴定结核分枝杆菌,基于分枝杆菌噬菌体的系统2天后获得结果高特异度 83 100%低灵敏度 21 88%核酸扩增试验（NAAT） 灵敏度 91,7 100% 涂阳标本灵敏度 65,5 92,9% 涂阴标本,DST 标准技术,固体培养基比例法4-6周后获得结果对新药没有临界浓度,DST 标准技术,液体培养基:MGIT 460TB 1-2周后获得结果除环丝氨酸外所有药物放射性物质 废弃物的处理!2011年11
4、月后不再使用MGIT 9601-2周后获得结果除环丝氨酸外所有药物基于氧气消耗的检测手段,DST 新方法,表型的方法：MODS: 显微镜观察药物敏感性硝酸还原酶法 (NRA)基因法：线性探针检测GeneXpert,MODS,结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况 绳状并杂乱分布（体态） 比在固体培养基中生长得快治疗的标本在塑料器皿中的分布： 抗生素 如果通过（反转）光显微镜镜检观察到生长则耐药,MODS,硝基还原酶法(NRA),结核分枝杆菌种植在LJ 培养基上加入抗生素检测硝基还原为亚硝酸的能力,线性探针检测,线性探针检测(INNO-Lipa 利福平结核检测),培养菌株利福平耐药灵敏度&特异度均
5、较高，直接使用临床标本的效果不是很好,线性探针检测,基因型 MTB耐药+检测 (Hain 生命科学),即使直接使用临床标本，利福平耐药的特异度和灵敏度非常好。,线性探针检测,基因型 MTB耐药二线药试验 (Hain生命科学),GenXpert,Boehme, NEJM, 2010,1.使用2:1的标本试剂对痰菌液化并灭活 2. 将2ml的处理后的标本导入检测盒3.将检测盒插入MTB-RIF检测平台（完成手工操作）4. 标本自动过滤和清洗5. 超声溶解过滤捕获的微生物来释放DNA6. DNA分子与干PCR试剂混合7.在一体式反应试管中进行半巢式实时扩增和检测8. 可打印的检测结果检测结果105分
6、钟后获得,GeneXpert 敏感结核,Migliori, ERS-online course, 2011,患者发现的比例,天,液体培养,固体培养,涂片,地区和试验标本数量,地区,灵敏度,特异度,所有培阳,涂阳培阳,涂阴培阳,非结核,校准数量/总数,校准数量/总数,校准数量/总数,校准数量/总数,校准数量/总数,校准数量/总数,校准数量/总数,校准数量/总数,试验标本数量,3标本,2标本,1标本,表2. 根据每个患者检测标本的数量与三个涂片和四个培养比较MTB/RIF试验的灵敏度和特异度,GenXpert,Migliori, ERS-online course, 2011,涂阳培阳的灵敏度为1
7、00%，涂阴培阳的灵敏度为91%,利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测序数据显示Xpert是正确的。,GenXpert 在低发病率环境的作用?,GeneXpert 检测结核的时间,Migliori, ERS-online course, 2011,均数：中位数,均数：中位数,均数：中位数,均数：中位数,涂片（503）,液体培养（946）,固体培养（539）,GeneXpert 检测利福平耐药的时间,Migliori, ERS-online course, 2011,均数：中位数,均数：中位数,均数：中位数,分子生物学DST（19）,传统DST（110）,GeneXpert,优点： 简单，容易培训没有污染的风险生物安全二级实验室 固体/液体培养: 三级缺点：需要确定利福平耐药水平 只能检测一种药的耐药情况 需要其他技术来确定治疗方案,基因法,缺点： 成本高发现利福平 异烟肼耐药没有其他药品的耐药信息（除了Hain+试验，但是二线药的灵敏度较低）在感染控制/治疗监测方面没有作用 (关于涂片阳性没有信息),基因法,优点： 早期&快速发现耐药情况GeneXpert: 容易操作，对生物安全的要求较低WHO 2011 MDR-TB治疗指南：,建议 1: 利用现有资源，推荐开展异烟肼和利福平或者利福平快速药敏试验，以替代传统试验或者在诊断结核时不进行药物敏试验的模式。,
