1、湖南省燃气经营许可申请表申报企业： （ 公 章 ）申 报 类 别 ： 填 报 日 期 ： 年 月 日所属市州县（县级市）： 湖南省住房和城乡建设厅制2填表须知一、本表一律从湖南住房和城乡建设网站下载后打印成册，一式三份（一份留存市州燃气主管部门，两份报省住房和城乡建设厅）。二、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。三、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“”，表内没有内容填写的，应写“无” ，不得有空项和涂改。四、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、本表须附有关附件材料两套（一套留存市州燃气主管部门，一套报省住
2、房和城乡建设厅）。附件材料规格为 A4（210297）型纸，需有表明页码的总目录，要求采用软封面封底，逐页编写页码，附件材料按照湖南省燃气经营许可办法第十条（二）-（十）款要求，分别按照“ 企业技术人员及管理人员资料（二）-（三）、企 业管理资料（四）- （八）、燃气工程技术资料（九）- （十）及管道燃气经营企业与所在地政府燃气主管部门签订的管道燃气特许经营协议”的 顺序分册装订。3表 1企业申请经营许可类别现有经营许可情况许可证书号：许可范围：申请类型 首次申请 重新核定 延续 其他管道燃气 本企业申请经营许可证类别 瓶装燃气 燃气汽车加气 其他燃气 企 业 法 定 代 表 人 声 明本 人
3、 （法 定 代 表 人 ） （身 份 证 号 码 ）郑 重 声 明 ：本 企 业 此 次 填 报 的 湖 南 省 燃 气 经 营 许 可 申 请 表 及 附 件 材 料 的 全 部 数 据 、内 容 是 真 实 的 ，同 样 我 在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 。本 企 业 在 截 至 申 报 之日 之 前 一 年 内 未 有 质 量 、安 全 事 故 ，以 及 其 他 违 法 违 规 行 为 。我 知 道 虚 假 的 声明 与 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ，此 次 经 营 许 可 申 请 提 供 的 资 料 如 有 虚 假 ，本 企 业及 本 人 愿 接
4、受 燃 气 行 政 主 管 部 门 及 其 他 有 关 部 门 依 据 有 关 法 律 法 规 给 予 的 处 罚 。企业法定代表人：（签章）年 月 日4表 2一、企业基本情况企业名称邮政编码企业注册地址省（自治区） （市、州） （区、市） （路、道、巷、乡、镇） 号（村）营业执照注册号经营场所地址企业类别 建立时间 年 月 日联系电话 传 真法定代表人 职 称 从业年限企业经理 职 称 从业年限技术负责人 职 称 从业年限安全生产负责人 职 称 从业年限财务负责人 职 称 从业年限在岗从业人员人数 人，其中：合格的持证作业人员 人（其中运行工 人、充装工 人、维修抢修工 人、电工 人），专职
5、安全管理员 人，抢险抢修人员 人。有职称人员 人 初级职称 人其中：中级职称 人 中级职称 人企业从业人员状况高级职称 人燃气或相关专业技术人员 人高级职称 人企业注册资本金 _万元_年 _年 _年近三年燃气经营收入 _万元 _万元 _万元注：1.近三年燃气经营收入:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的燃气经营收入不计在内。5表 3气源供应单位特许经营范围 特许经营 时间 年 月 日至 年 月 日燃气种类和供气方式日供气规模(吨、立方米/日)储气能力（吨、立方米）加气站点数（个）_年 _年 _年近三年销售量(吨、立方米)管线长度（公里） 次高压 中压 低压主要设施用户类别 户 数（万
6、户） 日用气量（立方米/日） 销售价格（元/立方米）民用公建工业车用用户情况其它注：1.主要设施:是指燃气生产、净化、储存、输配、充装等设施和场站。2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。6表 4二 、 企 业 简 介注：1.本简介可复制加页。7表 5三、企业组织机构框图8表 6四、企业法人简历姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历身 份 证 号何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历本人签字： 年 月 日注：1.工作简历
7、从参加工作开始连续填写。2.相片使用 1 寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气管理工作年限。9表 7五、企 业 经 理 简 历姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历身 份 证 号何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历本人签字： 年 月 日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用 1 寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气管理工作年限。10表 8六、企 业 技 术 负 责 人 简 历姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历身 份 证 号何时何校何专业毕业管理资历 年 电话 移动电话相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历本人签字： 年 月 日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写。2.相片使用 1 寸免冠正面证件照。3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。
