1、一例病毒性脑炎的病例讨论,病例特点-基本信息,张志英，女，70岁，156cm/55kg。住院号：01426533住院时间：2017年5月17日2017年5月31日主诉：意识不清，伴四肢抽搐12天。,病例特点-现病史,患者12天前无明显原因及诱因出现意识不清，伴四肢抽搐、牙关紧闭，持续数分钟，半小时后意识可稍恢复，每日发作1-2次。无言语不清及肢体活动不灵，无饮水呛咳，无四肢抽搐，无大小便失禁，10日前于外院就诊，予以抗炎、抗惊厥治疗，患者病情无明显好转。5天前患者出现高热，体温高达39.5，予以退热治疗后，患者体温恢复正常，未再发热。3日前患者上述症状加重，发作明显频繁，每日可发作7-8次。于
2、我院急诊就诊，查诊断为 “病毒性脑炎”，给予脱水降颅压、抗炎、抗病毒治疗，病情较前有所好转，为进一步诊治收入院。患者自发病以来嗜睡状态，食欲一般，睡眠良好，大小便正常。,病例特点-既往史,一般健康状况：患者平素身体一般。疾病史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。手术外伤史：20年前曾因“白内障手术”，左眼白内障致失明。否认其他手术、外伤。过敏史：既往“青霉素”过敏史，否认其他食物、药物过敏史。2006年曾“CO中毒”，配偶因“CO中毒” 过世，女儿健康。,病例特点-入院查体,T 37.6 P 84次/分 R 20次/Bp147/83mmHg查体：浅昏迷状态，查体不合作。
3、右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查见。一般状况可，心、肺、肝、脾未见异常。 脑膜刺激征阳性，病理征未引出。,病例特点-辅助检查,2017年05月15日 脑脊液检查：混浊，有凝块，淡粉色，有核细胞计数 60106/L，单个核细胞 45%，潘氏试验 弱阳性，蛋白定量 1.707g/L。2017年05月15日 血常规示：血红蛋白102g/L,凝血、生化等大致正常。2017年05月14日 脑、肺CT：脑白质缺血性改变，双肺门多发炎症，左肺门增大，冠状动脉粥样硬化，双侧胸腔积液。,入院诊断,1.病毒性脑炎 2.症状性癫痫 3.肺部感 4.双眼白内障术后,初始治疗药物,药物 用法及频次 用药疗程更昔洛韦25
4、0mg 静滴 2/日 5.175.31奥拉西坦4g 静滴 1/日 5.175.31醒脑静20ml 静滴 1/日 5.175.31乙酰谷酰胺0.5g 静滴 1/日 5.175.31头孢曲松3g 静滴 1/日 5.175.31,初始治疗药物分析-抗病毒,病情：患者发病前有上呼吸道感染症状，也有以神经精神症状为首发表现的癫痫发作。表现为意识不清，伴四肢抽搐12天。药物：更昔洛韦为一种合成性药物，主要作用机制是进入宿主细胞后抑制病毒的复制。用法及疗程：更昔洛韦：静脉滴注，一次510mg/kg，一日2次，连用 1221天。用药时间：每次滴注时间1小时以上。,注射用更昔洛韦250mg+NS250ml 静脉
5、滴注 bid,初始治疗药物分析-营养神经,病情：患者病毒感染后，有脑实质的损伤，表现为癫痫发作，意识不清，浅昏迷状态。药物：醒脑静成分人工麝香、栀子、郁金、冰片。主要用于清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。从西药角度讲，该药物用于早期昏迷病人、感染发热病人,具有清热解毒、抗感染、抗病毒、醒脑的作用。用法用量：常用剂量为一次10-20ml静脉滴注，溶于250-500ml葡萄糖或生理盐水中给药途径：静脉滴注比肌肉注射疗效好。,醒脑静20ml + NS 2500ml 静脉滴注 qd,初始治疗药物分析-营养神经,药物：乙酰谷酰胺改善神经细胞代谢，维持神经应激能力及降低血氨作用，改善脑功能。奥拉西坦具有促进脑
6、内代谢作用。可使大脑中蛋白质和核酸的合成增加，促进神经功能恢复。用法用量：乙酰谷酰胺静脉滴注，一日0.250.5g，用5%或10%葡萄糖溶液250ml稀释后缓慢滴注。奥拉西坦静脉滴注每次4.0g，每日一次，可酌情增减用量，用前加入到100250ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，摇匀。对神经功能缺失的治疗通常疗程为2周，对记忆与智能障碍的治疗通常疗程为3周。,注射用乙酰谷酰胺0.5g+果糖注射液250ml 静脉滴注 qd 注射用奥拉西坦4g+ NS100ml 静脉滴注 qd,初始治疗药物分析-抗感染,病情：患者发热，肺部CT：双肺门多发炎症，左肺门增大，冠状动脉粥样硬化，双侧胸腔积
7、液。肺炎诊断明确。药物：根据我国中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)， 经验性抗感染可选用药物：（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物单用或者联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类。用法用量：静脉滴注2克溶于40毫升以下任何一种无钙静脉注射液中如：氯化钠溶液，溶解后稀释于100250ml与溶解液相同的注射液中。一日最大剂量4g。用药时间：静脉滴注时间至少要30分钟。,注射用头孢曲松3g+ NS100ml 静脉滴注 qd,初始治疗药物分析-保护胃黏膜,病情：患者发病后饮食不好，且用药对胃肠道有刺激及损伤。药物：质子泵
8、抑制剂有抑酸特性，兰索拉唑其生物利用度较奥美拉唑提高30% 以上，且在H+/K+-ATP 酶上有3 个结合部位，亲脂性较强，可迅速透过壁细胞膜而转化为次磺酸和次磺酰衍生物、由此产生抑酸作用。用法用量：静脉滴注：通常成年人一次30mg，用0.9%氯化钠注射液100ml溶解后，一日2次。用药时间：推荐静滴时间30分钟，疗程不超过7天。,注射用兰索拉唑30mg+ NS100ml 静脉滴注 qd,初始药物治疗监护计划-药师,（1）监测肾功能 更昔洛韦用药期间应每2周进行血清肌酐或肌酐清除率的测定，肾功能受损者剂量应酌减。（2）监测血细胞数 更昔洛韦常见不良反应为骨髓抑制，表现为中性粒细胞减少，血小板减
9、少。白细胞计数小于0.5109/L以下或血小板计数低于或血小板计数低于25109/L时应暂停给药。（3）监测血压 患者应用乙酰谷酰胺静脉滴注时可能引起血压下降。（4）患者应用奥拉西坦时，如果出现精神兴奋和睡眠紊乱时，应减量。（5）患者应用醒脑静过程中，密切观察用药反应，特别是开始30min，发现异常，立即停药。,初始药物治疗监护计划-护士,（1）更昔洛韦每次滴注时间1小时以上，滴注过快可引起肾小管内药物结晶沉积，引起肾损害。（2）头孢曲松应用前询问患者有无青霉素及头孢菌素过敏史，对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。,初始药物治疗监护计划-患者,（1）应用更昔洛韦时，需大量饮水，以免增加毒性。本品易引
10、起出血和感染，用药期间应注意口腔卫生。（2）应用头孢曲松期间饮酒或服用含酒精药物时，可能会出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，故在应用本品期间和用药后七天内避免饮酒和服含酒精的药物。,药物治疗日志- 5.18 （Day 2）,主 诉：意识不清，胡言乱语，躁动。生命体征：T 37.2；P 79次分；R19次分；143/90mmHg查 体：发育正常，营养良好，自主体位，浅昏迷状态，查体不合作。右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查见。一般状况可，心、肺、肝、脾未见异常。 脑膜刺激征阳性，病理征未引出。医生查房：患者中年女性患者，急性发病。初步诊断：1.病毒性脑炎2.
11、症状性癫痫3.肺部感染4.双眼白内障术后，继续当前治疗，防治并发症：如癫痫、肺部感染、水电解质紊乱、多脏器功能损伤。密观。,药物治疗日志- 5.12 （Day 6）,主 诉：头痛，呕吐，胡言乱语，烦躁，有癫痫发作。生命体征：T 37.6；P72次分 ；R20次分； Bp140/86mmHg查 体：同前。医师查房：分析患者病情，患者病情加重，且有癫痫发作，给予患者加用以下药物治疗：,用药分析-降颅内压,病情：患者存在头痛、呕吐等颅内压增高表现。药物：颅内压增高可用渗透性利尿剂如：甘露醇、甘油果糖等。用法用量：甘露醇治疗脑水肿、颅内高压：按体重0.252g/kg，配制为15%25%浓度静脉滴注。当
12、病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。用药时间：于3060分钟内静滴。,甘露醇注射液125ml 静脉滴注 qd,用药分析-糖皮质激素治疗,病情：胡言乱语，烦躁，有癫痫发作，且体温升高。药物：病情加重可酌情使用地塞米松或甲泼尼龙短期治疗。用法用量：地塞米松一次510mg一日1次，静脉滴注用药疗程：静脉滴注35天后改为口服泼尼松，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量。,地塞米松注射液10mg+ NS250ml 静脉滴注 qd,用药分析-抗癫痫治疗,病情：患者精神异常，胡言乱语，烦躁，左侧肢体出现发作性麻木，抖动状态。药物：癫痫发作首选卡马西平或丙戊酸钠，亦可选用苯巴比妥钠。用法用量：成人常用量：每
13、日按体重15mg/kg或每日6001200mg分次23次服。开始时按510mg/kg，一周后递增，至能控制发作为止。当每日用量超过250mg时应分次服用，以减少胃肠刺激。每日最大量为按体重不超过30mg/kg、或每日1.82.4g。,丙戊酸钠片0.2g 口服 tid,治疗监护计划-药师,（1）监测水电平衡 甘露醇静脉滴注速度过快可导致尿潴留、导致水和电解质紊乱。（2）监测血象 应用丙戊酸钠可使血小板减少引起紫癜、出血和出血时间延长，应定期监测血象。（3）监测肝功 应用丙戊酸钠对肝功能有损害，引起血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高。,治疗监护计划-护士,（1）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如
14、有结晶，可置于热水中或用力震荡待结晶完全溶解后再使用。（2）由于糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴控制，内源性或外源性糖皮质激素都对HPA轴产生负反馈抑制。为减少对HPA轴的抑制作用，糖皮质激素应每日78点一次给药。,治疗监护计划-患者,（1）积极预防激素的不良反应 应用激素期间应注意补钙，补充蛋白，增强机体抵抗力。（2）停用丙戊酸钠应逐渐减量，以防再次发作。,药物治疗日志- 5.25 （Day 9）,主诉：患者目前神志清，无抽搐发作，问话答非所问。生命体征：T36.7，P64次分，R20次分，Bp14590mmHg。查 体：神清，言语可，问话答非所问，定向力障碍，光反应灵敏，查体不
15、合作。四肢肌力可，肌张力正常，感觉及共济运动查体不配合，脑膜刺激征阳性，双侧病理征未引出。 医生查房：患者目前病毒性脑炎诊断明确，患者肺部感染明显好转且饮食尚可，给予患者停用头孢曲松、兰索拉唑，继续其他治疗方案。患者病情重，预后不佳，可遗留高级智能障碍。,药物治疗日志- 5.28 （Day12）,主 诉：患者目前神志清，无抽搐发作，饮食睡眠可。生命体征：T36.5，P74次分，R18次分，Bp14992mmHg。查 体：同前。医生查房：患者目前病情相对平稳，治疗继续抗病毒病毒治疗，保护脑细胞，改善脑损伤等药物治疗为主。密切注意病情变化。,药物治疗日志- 5.31 （Day15）,主 诉：患者目
16、前神志清，无抽搐发作，饮食睡眠可。生命体征：T36.5，P74次分，R18次分，Bp14992mmHg。查 体：神清，言语可，问话答非所问，定向力障碍，光反应灵敏，查体不合作。四肢肌力可，肌张力正常，感觉及共济运动查体不配合， 脑膜刺激征阳性，双侧病理征未引出。医生查房：患者目前病情平稳，抗病毒治疗已达疗程，可今日出院。,讨论,1、患者抗病毒治疗选用更昔洛韦是否合理？如不合理该选什么？应何时开始应用？用法用量？疗程？ 2、病毒性脑炎患者糖皮质激素该如何应用？3、病毒性脑炎继发癫痫的病因？抗癫痫药物的治疗选择及用药疗程？,1、患者抗病毒治疗选用更昔洛韦是否合理？如不合理该选什么？应何时开始应用？
17、用法用量？疗程？,病毒是由以一种单链或双链的核酸（DNA或RNA）为核心，外边被称为衣壳的蛋白质所包裹，形成病毒粒子。,病毒性脑炎的常见致病菌：单纯疱疹病毒、肠道病毒、水痘-带状疱疹病毒和虫媒病毒。,结论：,对于病毒性脑炎，阿昔洛韦为首选药物，其抗菌谱相对更昔洛韦广，且毒性低。更昔洛韦主要用于对阿昔洛韦治疗无效单纯疱疹病毒（耐药的HSV突变株）以及巨细胞病毒感染。该患者初始治疗应选择阿昔洛韦抗病毒治疗。何时用药：病毒性脑炎发病后，脑实质急性感染病变，导致脑组织出血样坏死，早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键。应尽早进行抗病毒治疗。用法使用量：阿昔洛韦：可静脉滴注，一次10mg/kg，一日3次。
18、用药疗程：连用1421日。若病情较重，可延长治疗时间或再重复治疗一个疗程 。,2.病毒性脑炎患者糖皮质激素该如何应用？ 病毒性脑炎患者糖皮质激素应用的意义？ 糖皮质激素应用的剂量及疗程？,病毒性脑炎患者糖皮质激素应用的意义？,病毒性脑炎是中枢神经系统病毒感染性疾病。病毒在中枢神经细胞中繁殖可引起机体细胞功能受损，并刺激机体的免疫反应。病毒性脑炎病毒进入人体引起的病变主要由病毒繁殖代谢造成的变态反应引起。糖皮质激素可促进V E患者脑部病变的吸收，减少纤维化的发生，并无因糖皮质激素的应用使得病变进行性扩大或扩散，故使用糖皮质激素病变很快得到控制并开始吸收好转。应用糖皮质激素治疗轻中度V E虽然可减
19、轻急性炎症反应症状，但可抑制机体的细胞免疫功能，延迟V E 脑电图、脑脊液恢复和增加院内感染的发生率。因此，对轻中度V E应用糖皮质激素应慎用。,糖皮质激素应用的剂量及疗程？,重症病毒性脑炎病情严重凶险，大剂量甲强龙冲击方案用于重症病毒性脑炎的急性期治疗，可以明显改善临床症状，保护大脑功能和缩短病程。遵循早期、足量、短疗程应用，逐渐停药的原则，可减少并发症出现。剂量及疗程：甲强龙8001000mg静脉滴注，一日1次，静脉滴注35天后改为口服泼尼松，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量。对病情较重且无明显激素禁忌症的患者可考虑使用地塞米松10mg静脉滴注，连用35天。,3、病毒性脑炎继发癫痫的病因
20、？抗癫痫药物的治疗选择及用药疗程？,脑炎早期继发癫痫常因脑水肿刺激。晚期发作主要因为在各种脑炎和脑膜炎的急性期，皮质静脉或动脉的血栓形成、脑水肿、病原体的毒素和代谢产物的积聚，均能通过有关机制影响神经细胞膜的稳定性而成为致癫因素；脑细胞的坏死、炎性细胞的浸润等病理变化能影响神经细胞的通透性和正常功能，产生异常放电而引起癫痫发作。,病因,治疗,脑炎后癫痫的治疗一直是神经科医生棘手的问题，目前仍以药物治疗为主，但总体来说，治疗效果较差，尤其是难治性癫痫，尽管使用的抗癫痫药明显多于非难治癫痫。癫痫发作可首选卡马西平或丙戊酸钠。在所有抗癫痫药物中，以左乙拉西坦有效率最高。左乙拉西坦是一种新型抗癫痫药，其治疗癫痫的机制可能与抑制神经元突触后膜的囊泡释放有关。其具有起效快、对认知功能影响小的特点，但其对脑炎后癫痫的治疗机制是否有特殊还有待于进一步研究。,除左乙拉西坦外，氯硝西泮和苯巴比妥也是较为有效的治疗药物。但氯硝西泮只能作为添加治疗的辅助用药，较难单独使用；苯巴比妥有肝酶的诱导作用，且对智能有一定影响，故限制了其长期应用。而新型抗癫痫药托吡酯和拉莫三嗪在对于脑炎后癫痫的治疗中并未表现出明显优势。在所有抗癫痫药中，以苯妥英的疗效最差，所以使用时建议慎重选用。总体来说，脑炎后癫痫的预后较差，需维持长期口服抗癫痫药治疗。,Thank You !,
