1、常用抗结核药品合理使用,框架,一、常用抗结核药品二、结核病治疗存在的问题分析三、规范治疗要素四、特殊情况肺结核患者的治疗,药品正确使用,正确的病人-诊断正确的药物-高质量正确的剂量与用法-处方与调剂,一、主要抗结核药品,一线抗结核药品： INH，RFP（RFT，RFB），EB，PEA，SM散药板式组合药固定剂量复合制剂（FDC)二线抗结核药品口服抑菌：丙硫异烟胺，对氨基水杨酸，环丝氨酸注射剂：卡那霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素氟喹诺酮：氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星疗效不确切：氯法齐明，阿莫西林/克拉维酸，克拉霉素，利奈唑胺国家基本用药目录 INH，RFP，EB，PEA，SM耐多药肺结核用药：列
2、入耐多药肺结核防治管理工作方案中的耐多药肺结核药品国内无注册生产药品：对氨基水杨酸（颗粒剂）,（一）抗结核药品使用1、一线抗结核药品免费药品供应肺外结核或未接受免费治疗肺结核患者药品2、二线抗结核药品中国全球基金耐多药结核病项目-进口药品各级医疗机构采购-国产药品,3、抗结核固定剂量复合制剂推广我国从上世纪九十年代初开始使用FDC2004-2006年，世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目在广东、福建、陕西、黑龙江四省FDC应用研究2008-2009年在第五轮中国全球基金结核病项目，在河南、重庆、浙江和黑龙江实施了FDC使用试点2009年中盖结核病防治项目在北京启动，在山东、河北、青海、甘肃
3、、内蒙古、宁夏、四川开展FDC使用试点2011-2012年，在山东、河北、甘肃、四川、吉林实施科技部重大专项至2013年年底，全国约78患者接受抗结核FDC治疗,（二）抗结核药品监管在抗结核药物的生产、销售及使用过程中存储由药监部门管理。我国药品生产执行药品生产质量管理规范(2010 年修订) 药品批发零售企业在药品的购进、储运和销售等环节执行药品经营质量管理规范医疗机构执行医疗机构药品监督管理办法（试行）食品药品监管部门对相关规定执行情况进行监督检查，每年对上市药品进行抽检抗结核药品是处方药卫生行政部门遵循中华人民共和国执业医师法对抗结核药品合理使用进行管理,二、结核病治疗存在的问题分析,8
4、,抗结核化学治疗原则,早期、联合、规律、全程、适量,传染源,复发,不良反应,耐药,10,结核病治疗的两个阶段：非耐多药患者强化治疗期-前2个月继续治疗期-第46月耐多药患者注射期-前6个月非注射期-第724月,（一）早期诊断困难-不能早期治疗1、涂阴肺结核诊断2、耐药结核诊断3、不规范诊断,11,1、涂阴肺结核诊断,涂阴肺结核过诊率国外有关资料表明：诊断过诊率达到19.5%45%专家个人前后及各专家相互间的诊断误差达20 30影响因素涂阴肺结核的诊断缺乏实验室“金标准”，容易造成过诊、误诊诊断主要通过影像学诊断，易受胸片质量的影响阅片经验、从事专业、主观因素等对诊断影响大,2、耐药结核诊断,中
5、国每年新发MDR-TB数,全球每年新发MDR-TB患者数为31万（根据年报告患者数估算）,3、不规范诊断,综合医院可疑者：11303,涂阳检出率：15.6%,未查痰：1026,涂阴：659,涂阳检出率：53.7%,涂阳检出率：38.4%,结防所可疑者：25238,涂阳检出率：55.7%,（二）不合理的治疗不规范治疗方案医源性-医生不熟习正确治疗方案策略性-耐药结核，无药敏结果治疗未整疗程治疗管理不善患者无治疗保障,16,38例患者抗结核用药分析（2011年10月，卫生部疾病控制局组织调研）,2012年卫生部盖茨基金结核病项目基线调查三省共4076例普通肺结核患者住院病案发现从未使用一线药治疗4
6、82例（11.8%）同时使用4种一线抗结核药物规范治疗仅1771人例（49.3%）至少使用1种二线抗结核药品共2095例（58.3%）,环丝氨酸使用2012年6月下发环丝氨酸临床使用指导方案患者使用CS前医生应详细询问病史，并使用“患者心理状态筛查问卷” 筛查出用药高危人群首剂量为250毫克/12小时，连用2周12小时内最大给药剂量为500毫克，每天最大剂量为750毫克调研中发现三个现场均未采用指导方案前2周，每12小时用药250mg的建议。一个现场24小时服药剂量仅250mg,（三）药品供应匮乏无新药上市-影响MDR、XDR治疗结核药品利润低无生产低质量,21,抗结核药品相关信息,（四）安全
7、用药不良反应的预防医生及病人（家属）应详细阅读各药品说明书，治疗前依据所用药品对脏器潜在不良反应发生频度进行针对性检测，在不影响疗效的前提下适当调整有关药物的剂量和药品说明书的法律地位我国药品管理相关法律，药品说明书有着重要的法律意义诊断与用药是否相符有特殊要求的药物（如：儿童用药）,23,三、规范治疗要素,（一）患者分类-针对性治疗1、按解剖部位分类肺结核病变侵犯肺肺外结核病变侵犯肺以外的器官。如：淋巴结、骨骼及关节、泌尿生殖道、脑膜、胸膜、肠道等既有肺结核，又有肺外结核的患者治疗方案按肺外结核,2、治疗史分类询问患者以前是否服用过抗结核药，如果曾经服药，应询问服了多长时间?是否是全疗程治疗
8、?什么时间停止的治疗?-初治结核有下列情况之一者谓初治:（1）从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人； （2）正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；（3）不规则化疗未满1 个月的患者。 （包括：新病人、其他初治）。,-复治结核有下列情况之一者为复治:（1）初治失败的患者；（2）因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗1个月的病人。（包括：复发、返回、初治失败、迁入、其他复治）,26,3、按耐药情况分类,单耐药（DR）：仅对一种抗结核药物耐药多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药，除外同时对异烟肼和利福平耐药耐多药（MDR）：至少对异烟肼和利福平同时耐药广泛耐药（XDR）：除对异烟肼和利福平耐
9、药之外，同时对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素）中的至少一种耐药,27,4、特殊类型患者,儿童孕妇有合并症患者：TB/HIV双重感染、合并糖尿病脏器功能不全,28,（二）用量与用法一线抗结核药品的用量与用法,耐多药结核治疗药物的剂量选择,（三）抗结核药品使用原则,（1）必须按照医生开具的处方使用抗结核药品。（2）应执行国家结核病防治规划规定的化疗方案，除特殊情况外不应随意改变方案。（3）考虑患者具体情况使用适宜的药品剂量，如老年人和体重轻的患者要做相应的调整，儿童患者应执行儿童剂量要求。（4）严密观察药品的不良反应，及时正确处理药品不良反应，
10、将其负面影响降到最低限度。（5）选择抗结核药品给药途径时，首先应选择口服给药，特殊情况才使用注射剂，根据药品具体规定采用肌肉或静脉给药途径。（6）无特殊原因，初治活动性肺结核不应选用二线抗结核药品,（四）选择适宜治疗方案,1、新涂阳和涂阴肺结核2HRZE/4HR2、复治方案2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案2HRZE/10HRE 4、其它肺外结核病2HRZS(E)/10HRE,5、耐药结核结合药敏试验，个体化与标准化方案相结合1）耐多药肺结核标准化治疗方案6 Z Km（Am，Cm）Lfx（Mfx） Cs（PAS，E） Pto /18 Z Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto2）广泛耐药肺
11、结核标准化治疗方案12 Z Cm Mfx PAS Cs（Pto）Clr Amx/Clv/ 18 Z Mfx PAS Cs（Pto）Clr Amx/Clv3）多耐药（耐3-4种药物）（中国防痨协会）6R/H Ofx(Lfx)Am(Km)ZP/12R/H Ofx(Lfx)ZP,33,（四）正确处理药品不良反应 合理调整治疗方案,（五）疗效观察,1、症状是否改善多数结核患者抗结核治疗后两周内体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰等症状逐渐缓解。如经有效的抗结核治疗，患者症状不缓解或加重，应鉴别除外是否合并有其他肺部疾患2、实验室指标改善痰结核菌阳转，治疗失败3、X线胸片抗结核治疗强化期末及治疗结束，结核病灶应
12、部分或完全吸收。抗痨药物中链霉素、利福平、氟喹诺酮类抗生素具有抗结核感染和抗其它细菌感染的双重作用，如果抗痨方案中包含有这些药物，抗痨治疗一个月内病灶完全吸收，则应鉴别排除肺结核,（六）治疗失败的原因及对策,1.使用不规范的化疗方案，不坚持规律用药或中断治疗在开始治疗前进行一次系统认真的卫生知识宣传，做到三交底：病情底、治疗计划底、治疗效果底。全面督导、强化期督导或全程管理办法，以确保病人坚持规律用药和完成疗程。2.药物不良反应处理不当应熟悉各种药物的不良反应及发生机制，设法防止发生。发生后要及时处理正确处理,四、特殊情况肺结核患者的治疗,（一）妊娠治疗原则3月内、外利福平敏感、耐药3个月内不
13、应使用有致畸作用的抗结核药品：RFP、PZA（耐药结核可选用）、Pto、 3个月后：儿童不能使用，慎用氨基糖苷类对发育中胎儿的听力造成毒性，妊娠期间禁用该类药物，可慎重考虑使用卷曲霉素氟喹诺酮类药物可能影响骨骺发育，必须慎用可考虑加用克拉霉素，阿莫西林/克拉维酸等,（二）儿童,治疗原则按体重选择抗结核药物剂量对于不能正确表述视力及听力变化的儿童禁用氨基糖苷类及乙胺丁醇（5岁以内）耐多药患者（不仅仅耐利福平），慎用氟喹诺酮建议大于5岁的儿童，10mg/kg，每日一次；不足5岁的儿童，1520mg/kg/日，2次服用,3、儿童常用抗结核药物剂量、用法、主要不良反应,（1）儿童一线抗结核药品剂量,（
14、2）儿童二线抗结核药品耐药结核治疗剂量,（三）肝功能异常,治疗原则：肝损害高危人群（慢性肝病、肝炎病毒携带者、酒精性肝病等），给予保肝治疗治疗过程监测肝功能 治疗前肝功异常轻度肝功异常：对利福霉素类药物敏感，可以使用利福霉素类药物建议用RFT、RFB中度肝功异常，用肝毒性较小的药物EMB、氨基糖苷类药物，左氧氟沙星、环丝氨酸、克拉霉素，阿莫西林/克拉维酸重度肝功异常：暂不抗结核治疗，治疗肝病（肝结核除外）,（四）肾脏功能衰竭,治疗原则：肾功能不全患者保护肾功能，治疗原发病，肾功能监测避免或尽量避免选用对肾脏有损害作用的抗结核药物氨基糖苷类药物及卷曲霉素；左氧氟沙星；环丝氨酸等异烟肼、利福平、乙
15、硫异烟胺和PAS不在肾脏清除莫西沙星对肾功能的损害很小，肾功能不全者可以选用可考虑用第五组药物，如克拉霉素，阿莫西林/克拉维酸等,尿毒症透析患者抗结核治疗对于通过肾脏排泄的抗结核药物，一般原则是延长用药的间隔时间，而不是减少用药剂量,（五）精神、神经异常,治疗原则避免使用异烟肼、环丝氨酸，丙硫异烟胺，慎用氟喹诺酮类药物如必须使用上述药物，应调整抗癫痫药物剂量利福平敏感患者可考虑用链霉素替代异烟肼利福平耐药患者可考虑加用克拉霉素，阿莫西林/克拉维酸等治疗,（六）合并HIV感染,治疗原则：疗效、不良反应、药物相互作用抗结核治疗后尽快（8 周之内）开始抗病毒治疗密切监测治疗效果及其不良反应适当调整抗结核治疗疗程用利福布汀替代利福平去羟肌苷抗病毒药物，可能会导致氟喹诺酮类药物吸收降低应该在服用氟喹诺酮类药物前 6 小时或服用 2 小时后再服用去羟肌苷克拉霉素与蛋白酶抑制剂及非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）有多种药物相互作用耐药结核病合并 HIV 感染者应尽量避免使用克拉霉素,（七）糖尿病,治疗原则：严格控制糖尿病抗结核治疗疗程可适当延长观察肾功能，尿常规或肾功能检查异常者应避免使用氨基糖苷类药物及卷曲霉素者伴眼底动脉硬化或视网膜病变者，禁用乙胺丁醇可考虑加用第五组药物，如克拉霉素、阿莫西林/克拉维酸等,谢谢,
