1、蛛网膜下腔出血护理查房,NICU 张茹彦,概述,蛛网膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%。,疾病相关知识,颅脑结构,分类,1.原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。3.外伤性SAH,1.先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形：先天发育异常。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎、烟雾病等。5.诱因：情绪激动、过分用力等。,
2、常见病因与诱因,临床表现,1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。,4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。,脑膜刺激征,1.颈
3、强直：患者仰卧，检查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高活颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 2.Kernig征（克氏征 ）：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。 3.Brudzinski征（布氏征 ）：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,辅助检查,脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。眼底检查
4、：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。,病人资料,基本资料：姓名：王志强 性别：男 年龄：51岁。现病史：患者于12小时前无明显诱因突发头痛、头晕，无昏迷史，无肢体障碍；伴恶心、无呕吐，无口角歪斜，无大小便失禁，无抽搐，于2018年02月19日12时24分以“蛛网膜下腔出血”收入我院。既往史：中年男性，左侧股骨头坏死10余年，自述青霉素过敏，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认有肝炎及结核病史，否认外伤、手术及输血史体检：T:36.5 P:84次/分 R:14次BP:203/134mmHg,
5、查体：患者意识呈嗜睡状态，呼之睁眼，交流可，对答切题，能遵医嘱活动，GCS评分13分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反应灵敏，颈部有抵抗感，Kernig征阳性,Brudzinski征阳性,四肢肌张力正常，生理反射存在，Babinski征,Chaddock征,Qppenhein征,Gordon征,Corda征未引出。,病人资料,辅助检查：CT检查提示：蛛网膜下腔出血、右侧椎动脉起始处截断、右侧大脑中动脉M1段动脉瘤表现、颈椎病诊断：1.蛛网膜下腔出血 2.动脉瘤破裂？ 3.左侧股骨头坏死处理：特级护理，禁饮食，给予心电监护，导尿，氧气吸入，严密监测意识、瞳孔及生命体征,护理诊断,P1.
6、疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关P2.意识障碍 与蛛网膜下腔出血有关P3.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关P4.恐惧 与剧烈头痛、担心再次出血有关P5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水,护理诊断、护理措施P1,P1.疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关I护理措施：1. 解除疼痛刺激源 如降低颅内压、包扎头部伤口等 2.药物止痛 可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。3.心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。,
7、护理诊断、护理措施P2,P2.意识障碍 与蛛网膜下腔出血有关I护理措施：1.将病人置于易观察的单人房间内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；2.绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。3.保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。4.维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量,护理诊断、护理措施P3,P3.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关I护理措施：1.保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。2.被动翻身，按摩受压部位。3.勤翻身。,护理诊断、护理措施P4,P4.恐惧 与剧烈头痛、担
8、心再次出血有关I护理措施：1.评估患者恐惧的原因、程度。2.做好健康宣教，疾病相关知识宣教。3.多与患者交流，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心以减轻恐惧情绪。4.必要时按医嘱使用镇静剂。,护理诊断、护理措施P5,P5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水I护理措施：1.绝对卧床休息46周，抬高床头1530，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。2.避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。3.注意饮食，多吃蔬菜水果，保持大小便通畅，避免用力排便，防止咳嗽和打喷嚏。4.密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。,谢谢,异常瞳孔的观察,瞳孔变化是判断颅内疾病、药物中毒等病情变化的重要指标。瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大，如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。 瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小，如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。 两侧瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。 瞳孔对光反射的改变。当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。,
