1、腹部损伤患者的护理,普外一科 乐柳,情境导入,情景描述： 马先生，35岁，2小时前左上腹部被汽车撞伤，伤后左上腹部剧痛，由他人急送入院，现马先生有口渴，头晕，心慌等不适。 请思考：1.应协助医生对马先生采取哪些检查措施？2.当前应积极对马先生采取哪些护理措施？,目标,1.掌握腹部损伤的症状、体征和护理措施。2.熟悉腹部损伤的病因、分类和治疗原则。3.了解腹部损伤的护理目标、护理评价。4.熟练掌握腹部损伤病人的护理，能运用腹部损伤病人的护理知识对腹部损伤病人实施整体护理。,分类,非贯通伤（有入 口） 穿透伤（多伴内脏损伤） 贯通伤（有入口 开放性损伤 有出口） 腹壁有无伤口 非穿透伤（偶伴内脏损
2、伤） 闭合性损伤:可能仅局限于腹壁，也可兼有内脏损伤,概述,在平时和战时都比较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%-1.8%，战时发生率明显增高，占各种损伤的50%。,分类,1.开放性损伤 致伤物：各种锐器，如刀、弹丸或弹片等 受损部位：以肝、小肠、胃、结肠、大血管 多见2.闭合性损伤 致伤因素：钝性暴力，如撞击，坠落、冲击、拳打脚踢或突然减速等 受损部位：以脾、小肠、肝、肠系膜受损居多,病因和病理,实质脏器损伤 易伤脏器 肝 脾 胰腺空腔脏器损伤 易伤脏器 小肠 胃十二指肠 结肠及直肠,实质脏器损伤,1.脾破裂（占40%，最常见）*损伤特点：脾脏血运丰富，组织结构脆弱，易受钝性打击、剧
3、烈震荡、挤压和术中牵拉发生破裂，病理性脾脏更易发生损伤。*分类：可分为中央破裂、被膜下破裂和真性破裂，前两型脾包膜完整，出血仅限于脾实质内或包膜下，出血量较小，易被漏诊。*临床上绝大多数脾损伤为真性脾破裂，伤口穿过脾包膜达脾实质，导致不易自行停止的腹腔内出血。,实质脏器损伤,脾 破 裂,实质脏器损伤,2.肝破裂（占腹部损伤第二位）*损伤特点：肝脏是腹腔内最大的实质性器官，血供丰富，质地柔软、脆弱，在外界致伤因素作用下，易发生损伤。*肝外伤时，不但会损伤肝内血管导致出血，还同时损伤肝内胆管，引起胆汁性腹膜炎。*肝内血肿和包膜下血肿，可继发性向包膜外或肝内穿破，出现活动性大出血，也可向肝内胆管穿破
4、，引起胆道出血。*肝内血肿可继发细菌感染形成脓肿。,实质脏器损伤,肝破 裂,实质脏器损伤,3.胰腺损伤（占1%-2%）*损伤特点：胰腺位于上腹部腹膜后脊柱前，损伤是上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所制，损伤常位于胰的颈、体部，位置深，不易发现。*胰腺损伤后常并发胰瘘或胰液漏。*胰液侵蚀性强，进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎，又影响消化，胰腺损伤死亡率高，部分病例渗液被局限在网膜囊内，形成胰腺假性囊肿。,空腔脏器损伤,1.胃十二指肠损伤*腹部闭合性损伤时胃很少受累，上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，多伴其他脏器损伤。*十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率低，但因与胰、胆总管、胃、肝等重要脏器和结
5、构相毗邻，诊断和处理困难，故死亡率和并发症发生率相当高。*腹腔内部分的十二指肠损破裂时，胰液、胆汁流入腹腔则引起严重的腹膜炎,空腔脏器损伤,2.小肠损伤*成人小肠全长约5-6cm，占据中下腹大部分空间，发生损伤机会多。*闭合性损伤时，钝性致伤因素常导致小肠破裂、小肠系膜血肿，且小肠多部位穿孔多见*小肠破裂后，大量肠内容物进入腹腔，引起急性弥漫性化脓性腹膜炎，一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。,空腔脏器损伤,小肠破裂,空腔脏器损伤,3.结肠及直肠损伤*结肠、直肠损伤发生率较低*由于其内容物含有大量细菌，液体成分少，受伤后早期腹膜
6、炎较轻，后期会出现严重的细菌性腹膜炎，处理不及时会危及生命。*医源性致伤因素占有一定的比例。,护理评估,健康史身体状况辅助检查心理-社会状况处理原则,护理评估,健康史 了解受伤史，包括受伤的时间、部位、原因、受伤时的姿势和体位；暴力的性质、强度、方向；伤前有否饮酒、进食；受伤后的神志变化，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，有无排尿；受伤到就诊时的病情变化及采取的救治措施，效果如何等。 如果病人有意识障碍或儿童，可向护送人员、监护人或目击者询问有关情况,护理评估,身体状况一、实质脏器损伤1.症状（1）休克:实质性器官或大血管损伤，以腹腔内出血症状为主，表现为面色苍白、脉搏细速、脉压变小、尿量减少、神情
7、淡漠等，可危及生命。（2）腹痛：程度一般较轻，呈持续性，肝，胰的损伤，具有强烈刺激作用的胆汁、胰液溢入腹腔，腹痛剧烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，腹痛稍轻，早期多表现为隐痛、钝痛或胀痛。（3）其他表现：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现之一，肝破裂者，血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，肝、脾损伤可伴有肩背部放射痛。,护理评估,2.体征*实质器官如肝脾损伤，如无胆汁外溢，腹膜刺激症状较轻。*随着病情发展，腹腔感染形成和加剧，逐渐出现发热、腹胀、腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。,护理评估,二、空腔脏器损伤1.症状（1）腹痛（主要症状）：为持续性剧痛，伤后立即发生，一般以受伤处明
8、显。通常胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。（2）胃肠道症状：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现，发生麻痹性肠梗阻时可吐出棕褐色液体，甚至粪水样内容物，消化道损伤可伴有呕血或便血。（3）感染中度症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗等。随病情发展，可出现面色苍白或发绀、呼吸急促、四肢发凉、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压降低或神志不清等休克现象。,护理评估,2.体征：空腔脏器破裂以腹膜炎为主要表现，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔脏器内容物不同而异,护理评估,辅助检查一、实质脏器损伤1.实验室检查：大量失血时红细胞、血红蛋白及血细胞比容明显下降；胰腺损伤时可有血、尿淀粉酶值升高
9、2.影像学检查（1）X线检查：肝脾破裂右，左横隔抬高 严重时肝脾正常外形改变（2）B超：对实质性脏器和腹腔积液有很高的诊断价值。（3）CT：对软组织和实质性脏器具有较高分辨力。（4）选择性血管造影或数字减影：对实质性器官破裂、血管损伤、肝、脾的实质内或包膜下血肿的诊断具有价值。（5）诊断性腹腔穿刺术或灌洗术：若抽出不凝血，提示实质性器官损伤或血管损伤；若抽出的血凝固，提示误穿血管或刺入血肿所致；对穿刺液进行实验室检查如淀粉酶升高，提示胰腺损伤。,护理评估,二、空腔脏器损伤1.实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高；十二指肠损伤时可有血淀粉酶值升高。2.影像学检查（1）X线：对诊断腹腔内或腹膜后积气
10、具有较高价值（2）B超：可发现腹腔内的积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔诊断。（3）诊断性腹腔穿刺术或灌洗术：若抽出胃肠内容或气体，提示胃肠道损伤；抽出胆汁，提示肝外胆管、胆囊或十二指肠损伤；对穿刺液进行实验室检查，如淀粉酶升高，提示十二指肠损伤。,护理评估,心理-社会状况 *了解病人患病后的心理反应，如有无焦虑等表现。 *询问其对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况。 *家属及亲友的态度、经济承受能力等,知识链接,诊断性腹腔穿刺术病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后局麻下行穿刺有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免误入腹膜后血肿而误诊为腹腔出血避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾缓
11、慢进针，刺穿腹膜后有落空感，即可抽吸，或把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹膜深处进行抽吸,知识链接,知识链接,诊断性腹腔灌洗术*经腹腔穿刺置入的细塑料管经针管，向腹腔内缓慢注入500-1000ml无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹腔内灌洗液流回输液瓶。*取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。*符合以下任何一项者，为阳性检查结果：（1）肉眼见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液（2）显微镜下，红细胞计数超过100*109/L或白细胞计数超过0.5*109/L,（3）淀粉酶超过100Somogyi单位（4）灌洗液涂片发现细菌,知识链接,腹腔灌洗术,护理评估,处理
12、原则1.脾破裂*对被膜下脾破裂和中央型脾破裂病历，可在严密观察下行非手术治疗，包括绝对卧床、止血、镇痛、预防继发感染等，并做好随时手术的准备。*真性脾破裂，原则上在抗休克的同时行手术治疗，方法包括脾切除术、脾部分切除术或脾修补术。*对于轻度的单纯性脾破裂，若出血量不大，出血速度慢，可在严密观察下，行非手术治疗，治疗过程中若发生病情恶化，应即刻施行手术。,护理评估,2.肝破裂*根据病人的全身情况、肝损伤的程度、有无腹腔内其他脏器的合并伤及有无休克等情况决定治疗方法。*术前和术中应做好抗休克治疗，预防多脏器功能衰竭。*如有继续活动性出血，应尽早剖腹手术,护理评估,3.胰腺损伤*高度怀疑或诊断为胰腺
13、损伤者，应立即手术治疗。*各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰瘘是胰外伤手术的常见并发症，不仅要做到引流通畅，且不能过早拔出引流。,护理评估,4.胃十二指肠损伤*疑胃、十二指肠破裂时应剖腹探查，根据探查结果作出相应处理，并应附加减压手术，如留置胃管、胃造口、空肠造口等，在十二指肠周围放置有效的引流物，术后禁食并给予完全胃肠道外营养（TPN），应用抗生素等治疗。,护理评估,5.小肠损伤*明确诊断，立即手术治疗*方法：肠修补术和相应肠段切除小肠端端吻合术。*术后给予抗感染等对症治疗。,护理评估,6.结肠及直肠损伤*手术是结直肠损伤的唯一治疗手段。*以前多采用分期手术，随着医疗条件的发展，施
14、行一期修补或切除吻合的病历有增多趋势。*对腹膜反折以下的直肠破裂，应对直肠周围间隙进行充分引流，以防感染扩散，并行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。,常见护理诊断/问题,1.体液不足 与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关2.急性疼痛 与腹部损伤、消化液刺激腹膜及手术有关3.有感染的危险 与脾切除术后免疫力下降、腹膜炎有关4.焦虑 与意外创伤的刺激、出血、内脏脱出、担心术后康复及预后有关5.潜在并发症 损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克,护理目标,1.病人体液平衡能得到维持。2.病人疼痛缓解。3.病人体温得以控制，未出现继发感染的症状。4.病人焦虑程度得到缓解或减轻。5.病人未
15、发生损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克等并发症或发生时得到及时发现和处理。,护理措施,一、现场急救*腹部损伤常合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急。*首先检查呼吸情况，保持呼吸道通畅； 包扎伤口，控制外出血，将伤肢妥善外固定； 有休克表现者应尽快建立静脉通路，快速输液。*开放性腹部损伤者，妥善处理，伴有肠管脱出者，可用消毒碗覆盖保护，勿予强行回纳。,护理措施,二、非手术治疗病人的护理1.严密观察病情:每1530分钟监测脉搏、呼吸、血压1次。观察腹部体征的变化，尤其注意腹膜刺激征的程度和范围，肝浊音界范围，移动性浊音的变化等。有下列情况之一者，考虑有腹内脏器损伤：（1）受伤后短时间内即出现明显的失血
16、性休克表现者（2）腹部持续性剧痛且进行性加重伴恶心、呕吐者（3）腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显且有加重的趋势者（4）肝浊音界缩小或消失，有气腹表现者（5）腹部出现移动性浊音者（6）有便血、呕血或尿量者（7）直肠指检盆腔触痛明显、波动感阳性，或指套染血者,护理措施,注意事项：（1）尽量减少搬动，以免加重伤情（2）诊断不明者不予注射止痛剂，以免掩盖伤情（3）怀疑结肠破裂者严禁灌肠,护理措施,2.一般护理（1）病人绝对卧床休息，给予吸氧，床上使用便盆；若病情稳定，可取半卧位（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。 怀疑空腔脏器破裂或腹胀明显者应进行胃肠减压。 禁食期间全量补液，必要时输血，积极补充血容量，防
17、止水、电解质及酸碱平衡失调。 待肠蠕动功能恢复后，可开始进流食。,护理措施,3.用药护理：遵医嘱应用抗生素防治腹腔感染，注射破伤风抗毒素。必要时，进行肠外营养支持。4.术前准备：除常规准备外，还应包括交叉配血实验，有实质性脏器损伤时，配血量要充足；留置胃管；补充血容量，血容量不足的病人，在严密监测中心静脉压的前提下，可在15分钟内输入液体1000-2000ml。5.心理护理：主动关注病人，提供人性化帮助。向病人解释相关并发症、治疗和护理知识，缓解焦虑恐惧，稳定情绪，积极配合治疗。,护理措施,（三）手术治疗病人的护理：根据手术种类做好术后病人的护理，包括监测生命体征，观察病情变化、禁食、胃肠减压，口腔护理。遵医嘱静脉补液、应用抗生素和进行营养支持，保持腹腔引流的通畅，积极防治并发症,护理措施,（四）健康指导1.加强安全教育：宣传劳动保护、安全行车、遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生2.普及急救知识：在意外事故现场，能进行简单的急救或自救3.出院指导:适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医,谢谢,
