1、如何选择并起始胰岛素治疗,中日友好医院杨文英,PP-HM-CN-0438,Yellow CCI,目标,2,中国2型糖尿病患者的自然病程,年,Glucose (mmol/L),Relative function (%),-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,4,5.5,8.5,11,14,17,19,胰岛素水平,空腹血糖,餐后血糖,糖尿病前期代谢综合征,0,50,100,150,200,250,-15,肠促胰素的作用,胰岛素抵抗,-细胞功能,Adapted from Kendall et al. Am J Med 2009: 122:S37-S50; Torrens, et al.
2、 Diab Care 2004;27:354-361; Ma and Chan. Ann. N.Y.Acad Sci 2013; 1281:64-91,3,胰岛素相对不足-细胞功能下降,*HOMA =稳态模型评估; IGT = 糖耐量受损.Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.Lebovitz. Diabetes Rev. 1999, 7:139-53.UKPDS Group. UKPDS 16 Diabetes 1995, 44:
3、1249-58.,第一时相胰岛素分泌不足,-细胞功能*(%),餐后高血糖,IGT,2型糖尿病I期,2型糖尿病II期,2型糖尿病III期,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,诊断后的年数,4,CDS 中国2型糖尿病防治指南（2013版）,5,中国2型糖尿病防治指南（2013版）,符合下列情况考虑起始胰岛素,糖尿病患者何时考虑起始胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国2型糖尿病防治指南基层版（2014年版）Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 20
4、15,1型糖尿病*2型糖尿病有以下情况：口服降糖药控制不佳血糖较高的新诊断2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到控制肝、肾功能不全糖尿病急，慢性并发症进展期或发作期*在病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时；新诊断的与1型糖尿病难鉴别的消瘦患者*合并感染、创伤、大手术等应激状态*妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠*其他特殊类型糖尿病*用其它治疗但血糖未达标*,*基层指南建议有转诊指征,6,CDS 胰岛素常规治疗路径,较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）,或,预混胰岛素每日12次（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）,胰岛
5、素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日13次注射,或,预混胰岛素类似物每日3次注射,或,持续皮下胰岛素输注（CSII）,2013版中国2型糖尿病防治指南,CDS 胰岛素短期强化治疗路径（2013版）,中国2型糖尿病防治指南（2013版）,短期胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日13次注射,预混胰岛素每日23次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,或,或,新诊断2型糖尿病患者：HbA1c 9% 或 FPG 11.1mmol/L伴典型糖尿病症状,8,患者对启始胰岛素治疗的恐惧,害怕打针害怕依赖和形成终身需求糖尿病加重低血糖过于复杂、耗时、麻烦花费增加体重增加,Bergenstal Chapter
6、 53, International Textbook of Diabetes Mellitus 3rd Edition, 2004 John Wiley & SonsCurrent Medical Res & Opinion 27(6), 2011 International Diabetes Center, unpublished survey data,9,李先生,李先生患糖尿病已经5年了，通过生活方式干预和3种非胰岛素糖尿病药物进行治疗。 现在的HbA1c 为8.5%，控制糖尿病的下一步是什么？,10,你对启动胰岛素的最大顾虑是什么？,11,采取积极措施帮助患者明确是否需要胰岛素检查并
7、发症的风险纳入常见的顾虑帮助计划下一步,患者沟通指导工具是否到了启动胰岛素的时候？,Adapted from Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015IB Hirsch et al. Clinical Diabetes Volume 23, Number 2, 2005,12,易于患者理解的自然病史,糖尿病前期,无糖尿病,糖尿病,糖尿病病程进展,糖尿病发病,胰岛素水平,注射胰岛素能补充机体缺少的胰岛素,13,目标,14,正常胰岛素分泌,Kruszynska et al. Diabetologia 3
8、0: 16-21, 1987Polonsky et a. J. Clin. Invest. 81: 442-48, 1988,15,基础胰岛素,相对胰岛素效力,0,2,4,6,8,10,12,14,16,甘精胰岛素 地特胰岛素,18,20,优泌林N,时间（小时）,中效NPH,长效,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,16,预混胰岛素,相对胰岛素效力,时间（小时）,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,预混人胰岛素,预混赖脯胰岛素25预混赖脯胰岛素50,优泌林70/30,预混胰岛素类似物,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,17,启动和调整胰岛素的步骤,Guide to
9、 Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,18,胰岛素方案,更复杂的方案,预混胰岛素类似物，每日3次 基础+餐时胰岛素 胰岛素泵,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,19,选择初始胰岛素方案,Riddle Diab Care 26: 2003; Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015 China Premixed Insulin Consensus,20,个体化的HbA1c目标及胰岛素起始剂量,Position S
10、tatement of the American Diabetes Association (ADA) and The European Association for the Study of Diabetes (EASD) Inzucchi SE. Diab Care 2012: 35: 1364-79Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015J Clin Endocrinol Metab 97: 1638, 2012Diab Care 38, Supplement 1, 2015 S68,下列情
11、况时推荐更宽松的控制目标(HbA1c 7.5-8%),老年患者多种并发症存在低血糖趋势/无症状低血糖,若认为患者在这些方面存在风险，可考虑降低起始剂量,21,胰岛素起始时非胰岛素药物治疗的处理,Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 119144Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,22,启动基础胰岛素的方法,每日1次，通常在睡前注射NPH（费用更低）甘精胰岛素地特胰岛素评估早晨空腹血糖以调整,Guide to Start
12、ing and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,23,OHA + 晚睡前NPH/长效OHA + 晚睡前NPH治疗，在FPG达标后，白天基础血糖仍高者增加早餐前NPH,起始预混胰岛素:1次注射预混人胰岛素或预混胰岛素类似物,考虑睡前加小点心,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,24,继续使用二甲双胍，磺脲类，-葡萄糖苷酶抑制剂,考虑检测睡前血糖以评估餐时胰
13、岛素剂量是否合适和夜间低血糖风险,每日1次，晚餐前预混胰岛素： 继续使用二甲双胍，-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂。 评估早晨空腹血糖以调整剂量。,启动预混胰岛素：1次注射,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,25,练习： 计算优泌林70/30 1次注射的剂量,体重（kg）x 0.1个单位/kg,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes, IDC Publishing,70 k
14、g x 0.1个单位/kg = 7 个单位,26,优泌林70/30 1次注射的营养信息,IDC Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes, 2015,27,*1份碳水化合物= 碗米饭或面条，1个小苹果，4块苏打饼干，4个馄饨（大约20g碳水化合物）,查看早晨空腹血糖并调整基础剂量剂量调整方法：,小幅调整胰岛素, 11.0 mmol/L,每3-5天增加3-4个单位的每日总剂量，直至超过半数的空腹 血糖 11.0 mmol/L, 11.0 mmol/L,调整优泌林70/30：晚餐前1次注射,Guide to Starti
15、ng and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,28,检测晚餐后血糖或睡前血糖的安全性获益,帮助评估并降低夜间低血糖的风险 睡前血糖应该至少在 5-8.3 mmol/L低于5 mmol/L，建议睡前加小点心,29,优泌林70/30，1次注射：哪个血糖值未达标？,30,优泌林70/30：初始调整,10 个单位,所有空腹血糖都高于11.0 mmol/L (目标值：4.4-7.0 mmol/L)增加3-4 个单位的晚餐前预混胰岛素3-5天后重新评估,31,陈女士,65岁,体重 65 kg (BMI 2
16、7 kg/m2)因多年乏力、近3个月加重，伴多尿、视物模糊和烦渴就诊HbA1c 9.5%既往史：甲减(左旋甲状腺素)家族史：母亲患有糖尿病,32,日常生活,上午9点吃早餐：1碗粥，1个馒头；茶,上午做家务,下午1点吃午饭；炒鸡肉和蔬菜，2碗饭；水,下午购物或拜访亲戚朋友,下午7点吃晚饭：煎鱼和蔬菜；1碗饭，汤,晚上看电视,33,调整优泌林70/30为2次注射,Adapted from Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,34,调整优泌乐25：2次注射,Adapted from Guide to
17、 Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,35,每日在早餐和晚餐前注射预混胰岛素：开始或继续使用二甲双胍停用胰岛素促泌剂可以继续使用-葡萄糖苷酶抑制剂评估早晨空腹血糖和晚餐前血糖,起始预混胰岛素：2次注射,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,36,练习：计算预混胰岛素2次注射,65 kg x 0.4 个单位/kg= 26 个单位,Guide to Starting and A
18、djusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,37,诊断糖尿病时，同时起始胰岛素与口服降糖药,Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,38,预混胰岛素2次注射的营养信息,*1份碳水化合物= 碗米饭或面条，1个小苹果，4块苏打饼干，4个馄饨（大约20g碳水化合物）,IDC Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 D
19、iabetes, 2015,39,检测早晨空腹血糖和晚餐前血糖以调整剂量剂量调整方法：,小幅调整胰岛素剂量, 11.0 mmol/L,每3-5天增加3-4个单位的上午和晚上剂量，直至半数血糖 11.0 mmol/L,1.0 u/kg,44,从目前方案转换： 目前每日1次基础胰岛素或 每日1次预混胰岛素注射,何时应用预混胰岛素2次注射方案,2013 China Premixed Insulin ConsensusIDC Guide to Starting and Adjusting Insulin for Type 2 Diabetes, 2015Riddle, M et al. Diab Ca
20、re 26(11), 2003Leahy et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2011 Inzucchi et al. Diab Care 35, 1364-1379, 2012,若每日总剂量(TDD) 达到0.5个单位/kg，但血糖仍未达标,早晨空腹血糖达标，但餐后血糖或HbA1c未达标,45,OADs联用血糖不达标,CDS2013版中国2型糖尿病防治指南,回顾血糖检测的推荐,IB Hirsch et al. Clinical Diabetes Volume 23, Number 2, 2005 p83,Guide to Starting and Adjust
21、ing Insulin for Type 2 Diabetes IDC 2015,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,46,为了使A1c 达到7%，2型糖尿病患者的每日胰岛素总剂量一般为?,0.2-0.4 个单位/kg0.4-0.6 个单位/kg0.6-0.8 个单位/kg0.8-1.0 个单位/kg,47,最终/典型的胰岛素需求,1型：,Waldhausl, Diabetologia, 1986Xiaoling C, et al. PLOS One, 2012, volume 7, e38962,胰岛素敏感性正常的成年人：约0.6 个单位/公斤/天,2型：,需要较高剂量的胰岛素，约为：
22、0.6-0.8 个单位/公斤/天,48,起始vs. 最终胰岛素剂量,Xiaoling C, et al. PLOS One, 2012, volume 7, e38962,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,49,总结胰岛素方案和起始剂量,CEDM Step-by-Step Guide to Starting Insulin,推荐的方案和起始剂量见表,50,启动胰岛素的附加信息,51,若血糖低于 3.9 mmol/L增加1份碳水化合物(见下表)等待15分钟，若血糖仍低，重复治疗若在使用-葡萄糖苷酶抑制剂，那么治疗低血糖必须使用葡萄糖片或奶,提供低血糖的教育,Diab Care 38 Sup
23、pl 1, 2015 S38CDS China guideline for type 2 diabetes, pg 25,52,推荐短针、细针4 mm (毫微) 5 mm (迷你) 6 mm (短型)肥胖患者：短针的疗效、安全性/耐受性相同。,针的长度,Gibney et al. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 15191530,53,态度积极、表示支持并回答问题强调胰岛素治疗是疾病自然病程发展的正常需求解释为什么需要自我血糖监测，并强调检测血糖的时间点强调关键的营养信息和生活方式信息指导患者识别低血糖并治疗让患
24、者在3-5天内带着记录本复诊，以调整胰岛素,成功起始胰岛素的要点,54,关键点,选择胰岛素方案时，需要同时考虑患者因素和临床因素,培训要服务组织战略，拥有长期的目标和系统的规划并形成制度；,起始胰岛素剂量为：,基础胰岛素每日1次注射：每日总剂量 0.1-0.2 个单位/公斤预混胰岛素每日1次注射：每日总剂量 0.1-0.2 个单位/公斤预混胰岛素每日2次注射：每日总剂量 0.2-0.4 个单位/公斤,55,56,关键点-续,影响血糖每日波动的因素包括：饮食、锻炼、药物剂量、生理应激（如生病）、情感压力和药物（如类固醇）,明确高血糖或低血糖的模式，使用模式管理并进行1-2个单位的胰岛素剂量调整,糖尿病患者了解如何进行自我糖尿病管理是很重要的,Thank you&Q&A,
