1、高龄老年人卒中一级预防中的血压管理,杭州市第一人民医院 金 石,联合国人口数据显示，高龄老年人(80岁)较其他年龄组人群增长更为迅速，在欧美一些发达国家已成为增长速度最快的人群。年龄是卒中的独立危险因素。高龄老年人作为卒中的高危人群，一旦发生卒中，其病死率较其他人群更高，功能转归也更差。,针对高龄老年人，为其提供最佳的卒中预防方案将成为医疗卫生工作者当前及今后所要面对的重要问题。血压随年龄增长呈上升趋势，是高龄老年人除年龄外最常见的血管危险因素。针对一般人群的研究证实，高血压是卒中的重要可干预危险因素，在高龄老年人群中积极控制血压能否显著降低卒中风险，减少死亡，成为关注的热点。,近20年来，随
2、着高龄老年人口数量的增多、人均寿命的延长及医疗卫生条件的改善，人们对高龄老年人的健康问题更加关注，并在心脑血管病方面开展了大量研究。有关抗高血压在卒中一级预防中的作用的相关研究也取得了很大进展。我们对有关高龄老年人卒中一级预防中的血压管理文献和指南进行了复习，但因专门针对80岁及以上人群的研究较少，也收集了部分入选患者年龄70岁或平均年龄70岁且具代表性的研究资料。,1 降压治疗与高龄患者卒中风险的降低,自 20 世纪 90 年代起，人们开始对老年高血压尤其是 70 岁以上的老年患者给予了关注，开展了一系列随机对照研究，明确了降压治疗在降低心脑血管事件方面的作用。 表1,1991年发布的瑞典老
3、龄高血压患者研究纳入 1627 例年龄 7084 岁患者，随机分组后：治疗组（n=812）给予受体阻滞药阿替洛尔和利尿药氯噻酮降压对照组（n=815）给予安慰剂治疗组致死性卒中和非致死性卒中显著少于对照组 （36例对63例，P=0.0079）。,结果显示,老年人认知与预后研究的研究对象为年龄 7089 岁轻中度血压增高的老年患者，收缩压（SBP）160179mmHg 和(或)舒张压（DBP）9099mmHg。治疗组给予坎地沙坦降压治疗，对照组服用安慰剂，平均随访3.7年，治疗组非致死性卒中风险降低27.895可信区间（CI）1.347.2，P=0.04，但总体卒中（致死性和非致死性）风险与安慰
4、剂组无显著性差异（P=0.056）。,单纯收缩期高血压（ISH）在老年患者中更为多见，在 70 岁以上高血压患者中 ISH 占 90 以上。针对该特点，一些研究将单纯收缩压增高的老年高血压患者作为研究对象，如老年人收缩期高血压项目研究（SHEP）、欧洲收缩期高血压试验（Syst-Eur）和中国收缩期高血压研究（Syst-China）均纳入了高龄高血压患者，,结果显示：降压治疗后卒中风险分别下降36（P=0.0003)、42（P=0.003）和 38（P=0.01）)。但是，除 SHEP 纳入患者平均年龄在 70 岁以上外，Syst-Eur 和 Syst-China 纳入患者的平均年龄偏低，均在
5、 70 岁以下。,由于一直缺乏针对高龄高血压患者的大型临床研究，INDANA 的汇总分析成为当时能获得的最佳证据。该汇总分析纳入了 7 项随机对照研究，共 1670 例患者，80岁以上患者的平均年龄为（833）岁，占研究人群的13。分析结果证实：降压治疗使卒中风险降低34（95 CI 852）。,直至2008年，作为高龄老年人高血压治疗的里程碑高龄人高血压试验（HYVET）公布，为高龄高血压患者接受降压治疗降低心脑血管事件风险提供了切实的证据。HYVET 研究对 3845 例年龄80岁，收缩压持续高于160mmHg 的患者进行了随访。患者随机接受吲达帕胺（缓释，1.5mg）或安慰剂治疗，必要时
6、加用血管紧张素转换酶抑制药培哚普利（2mg或4mg）或安慰剂，目标血压为15080mmHg。,结果显示：治疗组卒中、致死性卒中和全因性死亡风险分别下降30，(P=0.06)、39（P=0.05) 和 21(P=0.02)，且两组之间严重不良事件无显著性差异。这不仅肯定了降压治疗对卒中的预防作用，而且也证实了其安全性。,但是，也有学者对 HYVET 的结果提出了质疑：HYVET 研究平均随访时间较短（平均2.1年)，获益有可能被夸大；研究纳入的是相对健康的患者，研究人群中既往有心血管病的患者不足12，糖尿病患者的比例也低于 7，并排除了痴呆患者，与现实中高龄老年人的概况不符。另外，在该研究中，7
7、的患者有卒中史，可能会影响降压治疗对于卒中一级预防的诠释。,尽管存在一定的局限性，HYVET 研究对高龄患者血压管理的重要指导意义依然被临床医生广泛接受。随后，一项对包括 HYVET 研究在内的随机对照试验进行的汇总分析也证实，降压治疗可降低年龄80岁组患者的心血管病及其相关性死亡风险 风险比（RR）0.75，95，CI 0.650.87。与 HYVET 研究共同奠定了降压治疗在高龄患者卒中一级预防中的证据基础。,2 不同研究人群的降压目标,美国国家高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第7次报告（JNC-7）、欧洲高血压学会（ESH）欧洲心脏病学会（ESC）动脉性高血压管理指南一2007、美
8、国心脏协会（AHA）美国卒中协会（ASA）卒中一级预防指南均建议降压目标为14090 mmHg，中国高血压防治指南2010年修订版针对80岁的高血压患者提出更为宽泛的标准：160mmHg 的老年高血压患者为研究对象，结果显示，严格降压（SBP140mmHg）和中度降压(140 mmHgSBP160mmHg）两组在减少心血管事件发生方面无显著性差异，但因未进行年龄亚组分析，在高龄患者中的结果是否与其他年龄组存在差异尚不清楚。,以上研究提示，高龄高血压患者血压控制在1401508085mmHg 即可显著降低卒中风险，强化降压可能在降低卒中风险方面并不会额外获益。,2.2 ISH,2010 年发布的
9、老年单纯收缩期高血压缬沙坦研究（VALSH）。以 ISH 老年患者为研究对象，将年龄7084岁、合并ISH（160mmHgSBP290mmHg 且 DBP90mmHg）的患者随机分为适度降压组（140mmHgSBP150mmHg）和强化降压组（SBP140 mmHg），均口服缬沙坦降压。,结果显示,与适度降压组相比，强化降压组心血管事件及相关性死亡 风险比（HR）0.89，95 CI 0.601.34；P=0.38、致死性卒中和非致死性卒中（HP 0.68，95 CI 0.361.29；P=0.362）风险均无显著性降低。年龄亚组分析显示，强化降压组和适度降压组在75岁年龄组和75岁年龄心血管
10、事件和相关性死亡降低方面也无显著性差异（P=0.763）；75岁年龄组 SBP 降至140mmHg 以下，降压相关不良事件虽未增加，但在降低心血管事件风险和相关死亡方面也未更多获益。因此，140150mmHg 的 SBP 降压目标可能更适合高龄 ISH 患者。,3 血压水平与死亡风险,临床医生在关注降压降低卒中风险的同时，期望降压相关性不良事件风险也能降至最低。但是，由于随机对照研究汇总分析和观察性研究均显示血压水平与全因性死亡密切相关，因此实施卒中一级预防降压治疗的同时是否会增高死亡风险，成为临床实践中需要考虑的主要问题。,3.1 随机对照研究汇总分析,一项汇总分析显示，降压治疗虽能降低卒中
11、和心血管事件风险，但却有增高全因性死亡风险的趋势（6，P=0.30），若数据分析仅限定于双盲研究，则心血管相关性死亡风险增高11（P=0.41)，全因性死亡风险增高14（P=0.05）。2009 年对老年人抗高血压药治疗汇总分析也提示，降压治疗虽能使心血管性死亡风险降低，但全因性死亡风险并未降低（RR 1.01，95 CI 0.901.13）。,降压治疗一方面可降低卒中风险，另一方面却并不降低死亡风险。这些结果的报道曾一度使临床医生对高龄老年患者的降压治疗无所适从。但是，上述 2 项汇总分析只是提出了总的变化趋势，并无统计学意义，且汇总分析中纳入的各项研究的降压目标值不尽相同，血压下降多少或降
12、至何种水平与死亡风险增高相关均无据可依，有待将来的大型随机对照研究证实。,3.2 观察性研究及其汇总分析,血压水平和死亡风险的相关研究仍以观察性研究为主。但研究结果存在较大差异，是争议的热点。Rastas 等对 601 名年龄85岁的高龄老年人随访了 9年，证实 SBP 低与死亡风险增高相关，SBP140mmHg的患者死亡风险最高（HR 1.35，95 CI l.041.74；P=0.02），而 DBP 与死亡风险无关联性。,一项回顾性队列研究对 4071 名年龄80岁的退伍军人随访 5 年，探讨血压水平和全因性死亡之间的关系。结果显示：在 SBP140mmHg、DBP89 mmHg 的范围内
13、，血压越高死亡风险越低，SBP 和 DBP 每增高10 mmHg 的 HR 分别为0.82(95 C1 0.74091)和085(95 C1 0.780.92)。这 2 项研究均提示，高龄老年人血压降至 14090 mmHg以下，需谨慎小心，因有增高死亡风险的可能。,但是，也有学者提出了相反的意见。日本的一项汇总分析纳入了13项队列研究，约180000例患者，平均随访 7.9 年。结果显示：血压水平增高，死亡风险也增高；年龄亚组分析显示，8089岁年龄组，SBP 和 DBP 每增高 10mmHg，全因性死亡的HR分别为1.09（95 CI 1.052.03）、1.12（95 CI 1.31.2
14、2）；SBP140mmHg 时，随着血压的降低，死亡风险会进一步降低而非增高。,由于高龄患者的死亡风险本来就较高，相较于年龄偏低的人群，降压治疗虽使相对死亡风险下降不多，但绝对死亡风险却能显著降低，因此高龄老年人通过积极降压可能获益更多。针对以上完全相悖的研究结沦。临床上的血压管理常常无所适从。,不过，专家目前的意见仍倾向适度降压，尤其是将收缩压降至 140mmHg 以下应慎重。另外，高龄患者常常罹忠多种疾病，多药合用。2011 年发布的美国心脏病学基金会（ACCF）AHA老年高血压专家共识建议，高龄老年人应实施个体化降压治疗，降压过程中应密切监测坐位和立位血压。,4 结 语,目前的研究证实，高龄老年人降压治疗可显著降低卒中和相关性死亡风险，但降压目标尚不明确。已有研究结果提示，将高龄老年人血压维持在 1401508090 mmHg 可能是安全的，但这一目标值是否权衡了心血管事件风险、死亡和不良事件等各方面的利弊，其效益风险比是否最大，仍存在较多争议。由于还有很多问题有待进一步阐明，因此需要更多针对高龄老年人的研究证据，以指导卒中一级预防中高龄患者的血压管理。,志谢：,感谢辉瑞中国高血压研究基金项目“高血压合并高 LDL-C 的非心源性缺血性卒中患者血压血脂管理及其对预后影响的研究北京地区 75岁以上高龄住院患者单中心队列研究(WSl930385)”对本研究的支持。,谢谢！,
