1、良性前列腺增生症,泌外朱上泉,一、 良性前列腺增生的基本知识（一）定义 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)和以下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主的临床症状（二）流行病学 组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在4
2、0岁以后，到60岁时大于50，80岁时高达83。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中重度BPH相关症状。,（三）病因学 BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。（四）病理 McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。在前列腺和膀胱颈部有丰富的受体，尤其是l受体，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。,（五）病理生理改变 前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增
3、加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱内压力升高。,（六）临床表现1、储尿期：尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多2、排尿期：排尿困难、排尿踌躇、间断排尿3、排尿后：排尿不尽、尿后滴沥4、其他：血尿、肾功能损害、泌尿系感染、膀胱结石、腹压升高导致的疝、痔及脱肛,国际前列腺症状评分（IPSS）,在五次中最近一个月内，您有以下症状？ 无 少于 少于 大约 多于 几乎 一次半数 半数 半数 每次 1是否经常有尿不尽感？ 0123452两次排尿间隔是否小于两小时？ 0123453.
4、 是否曾经有间断性排尿？ 012 3454. 是否有排尿不能等待现象？ 0 1 2 3455是否有尿线变细？ 0 1 2 3456是否需要用力及使劲 才能开始排尿？ 0 1 2 345 7从入睡到早起一般需要 起床排尿几次？ 0 1 2 345,（七）诊断 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应考虑BPH的可能。其诊断还需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断。 （八）治疗 BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及手术治疗三大类。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗和外科治疗
5、在内的各种治疗方法的疗效及副作用。,（一） 观察等待(watchful waiting) 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的监测，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。 1推荐意见 轻度下尿路症状(I-PSS评分7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 接受观察等待之前
6、，患者应进行全面检查以除外各种BPH相关并发症。,2观察等待的内容 患者教育 应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。生活方式的指导： （1）适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。（2）酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。（3）优化排尿习惯，如二次排尿等。（4）精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开，如呼吸练习、会阴加压等（5）膀胱训练，鼓励
7、患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。（6）伴有便秘者应同时治疗,（二）药物治疗 BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。 1-受体阻滞剂 -受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性 -受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。推荐意见： 1-受体阻滞剂适用于中-重度下尿路症状的BPH患者。,临床疗效： 研究结果显示：与安慰剂相比，各种1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善
8、30-40、最大尿流率提高16-25。连续使用1-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。 注意：1-受体阻滞剂不影响前列腺体积和血清PSA水平，不能减少急性尿潴留的发生。但接受-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。 副作用 常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。,25-还原酶抑制剂 作用机制 5-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。,推荐意见 5-还原酶抑制剂适用于治疗有前列腺体积增大伴中-重度下尿路症状的BPH患
9、者。对于具有BPHI临床进展高危性的患者， 5-还原酶抑制剂可用于防止BPH的临床进展，包括减少急性尿潴留或手术治疗风险。临床疗效： 多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20-30，改善患者的症状IPSS评分约15，提高尿流率约1.3-1.6mls，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50左右。多项研究显示5-还原酶抑制剂能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用5-还原酶抑制剂能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量。 副作用：非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛
10、等,3联合治疗 联合治疗是指联合应用-受体阻滞剂和5-还原酶抑制剂治疗BPH。 推荐意见 联合治疗适用于中-重度下尿路症状并且有前列腺增生进展风险的BPH患者。4.中药和植物制剂 目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。,(三) BPH的外科治疗 1外科治疗的目的：BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。 2外科治疗的适应症 具有中-重度下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。 当BPH导致以下并发症时，建议采用外
11、科治疗： 1.反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) 2.反复血尿，药物治疗无效 3.反复泌尿系感染 4.膀胱结石 5.继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) BPH患者合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。 外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。,谢谢！,
