1、汇报人：2013级,腹痛abdominal pain,定义,腹痛是是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,病因,胃：病变压痛区,肝、胆：病变压痛区,盲肠、阑尾：病变压痛区,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,胃：病变压痛区,肝、胆：病变压痛区,盲肠、阑尾：病变压痛区,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,病原因复杂，引起腹痛机制各异,认真了解病史,作出正确的诊断,联系病理生理改变,进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）,综合分析,诊断思路与流程,病史采集,先定
2、位，后定性：出血、缺血、梗阻、穿孔、炎症。,疼痛性质,要分清阵发性还是持续性。阵发性多见于空腔脏器病变如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变，引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛。持续性多见于实质性脏器病变，初期呈持续性加重，多为急性炎症。疼痛开始时的性质对判断时空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要,诊断思路与流程,诱发与缓解因素,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,诊断思路与流程,发作时间与体位,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律
3、性者见于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。,如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。例如：胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。,诊断思路与流程,伴随症状,腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。此外，腹痛伴
4、血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。,诊断思路与流程,腹痛伴休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；,诊断思路与流程,月经史,女性病人一定要询问月经史月经延迟、停经，可能为宫外孕月经周期中间，可能为卵巢滤泡破裂出血黄体破裂多发生在下次月经之前宫外孕时可能有阴道流血，病人以为是月经,既往史,类似情况和胃肠疾病史腹部手术史高血压、冠心病和糖尿病史等,药敏史,诊断思路与流程,如果看到病人神态安详，则疾病可能不严重或暂时无生命危险若烦恼不安，面色苍白，大汗，明显脱水，黏膜干燥，侧卧不动表示病情严重,体格
5、检查,体格检查,体位,若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎老年人要考虑腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能年轻人要考虑宫外孕、肠系膜淋巴结炎等如病人辗转反复、坐卧不安考虑结石的可能,体格检查,腹部听诊,肠鸣音存在或亢进：肠道血供好，未坏死肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎肠鸣音减弱/消失：肠梗阻、肠麻痹肠鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型：肠梗阻上腹部振水声：幽门梗阻/急性胃扩张,体格检查,腹部触诊,位置固定的持续性深压痛伴随肌紧张：炎症表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：邻近器官引起的牵涉痛全腹压痛、反跳痛、肌紧张：脏器穿孔拒按：急性腹膜炎喜按：急性肠胃炎、消
6、化性溃疡、铅中毒,辅助检查,血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG、胃肠镜、腹部穿刺等,病例讨论-1,穆正惠，女，33岁主诉：脐周间断腹胀、腹痛，伴粘液便2年。现病史：患者2年前査体发现肺结核，于山东省胸科医院行“异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、利可君、天晴甘平”等药物抗结核及辅助治疗，治疗3个月后开始出现脐周部间断性腹胀、腹痛，伴粘液便，无恶心、呕吐、便秘、便血、黑便等。2018年1月31日于山东省胸科医院CT检查示：小肠壁增厚。我院CT会诊：1.小肠纤细，考虑小肠痉挛或肠功能不良，2.盆底静脉迂曲扩张症，3.右侧卵巢囊性密度灶，囊肿
7、可能大，4.盆腔少量积液。现患者为求进一步诊治，就诊于我院消化内科，门诊以“小肠结核？”收入院。自发病以来，饮食睡眠可小便如常，大便带少量粘液，体重无明显减轻。肺结核病史2年，正在行“异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、利可君天晴甘平，等药物抗结核及辅助治疗。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无异常。,病例讨论-1,T:36.5，P:86次/分，R:20次/分，BP:113/67mmHg，体重：58.5kg，身高：167cm。青年女性，神志清，精神差。巩膜黄染。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，触软，脐周轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（），肠鸣音正常。辅助检查2018-0
8、1-21血常规：白细胞2.45*109/L，中性粒细胞43.7%，淋巴细胞46.8%，嗜碱性粒细胞1.2%，中性粒细胞数1.06*109/L。2018-01-24大便检查：未见到抗酸杆菌。2018-01-25血常规：白细胞2.46*109/L，中性粒细胞数1.30*109/L,单核细胞数0.11*109/L。(山东省胸科医院）2018-01-22外院腹部盆部CT增强（我院会诊）：1.小肠纤细，考虑小肠痉挛或肠功能不良；2、盆底静脉迂曲扩张症；3.右侧卵巢囊性密度灶，囊肿可能大；4.盆腔少量积液。2018-02-24血常规：白细胞2.51*109/L，中性粒细胞计数1.31*109/L，淋巴细胞
9、计0.98*109/L。肝肾功生化系列：VLDL0.19mmol/L,同型半胱氨酸18.1umol/L，补体C1q111.3mg/L。初步诊断：1、腹痛原因待查 小肠结核？ 2、肺结核,病例讨论-1,肠镜内镜下可见病变肠粘膜充血、水肿、环形溃疡，溃疡边缘呈鼠咬状，可伴有大小和形态各异的炎性息肉，肠腔多有狭窄活检发现结核菌或干酪样坏死性肉芽确诊,病例讨论-2,周薇薇，女，29岁主诉：上腹部不适2天，疼痛加重13小时。现病史：患者 2 天 前 饮 酒 后 出 现 上 腹 部 不 适 ， 未 予 以 重 视 ， 1 3 小 时 前 患 者 食用 大 量 油 腻 食 物 后 ， 腹 部 疼 痛 加 剧
10、 伴 大 汗 ， 无 恶 心 、 呕 吐 ， 无 头 晕 、 头 痛 。 自 行服 用 胃 药 ， 效 果 差 。 8 个 小 时 前 ， 为 进 一 步 就 诊 于 我 院 急 诊 科 ， 查 血 示 ：W B C 1 6 . 5 4 * 1 0 9 / L 、 N E U % 8 2 . 5 % 、 N E U 1 3 . 64*10 9 / L 、 R B C 4. 6 1 * 1 0 1 2 / L , G H G B 1 6 4 g / L ; 肝 肾 功 ：脂肪酶2963 IU / L 、 淀 粉 酶 4 0 4 I U / L 、 G L U 1 5 . l m o l / L、
11、K 4 . 3 m m o l急 性 胰 腺 炎 C T 表 现 脂 肪 肝脾 大 / L 、 C a 2 . 1 3 m m o l / L , 腹 部 C T 平 扫 ： 符 合 ， 予 以 镇 痛 护 胃 、 抗 感 染 、 营 养 支 持 等 对 症 治 疗 ， 效 果 可 ， 腹 痛 较 前 明 显 好转 。 为 进 一 诊 治 ， 门 诊 以 “ 急 性 胰 腺 炎 ” 收 入 我 科 。 患 者 自 发 病 以 来 ， 神 志 清 ， 精神 差 ， 未 再 进 食 ， 大 小 便 正 常 ， 体 重 未 见 明 显 增 减 。,病例讨论-2,体格检查体温：37.1，脉搏97次/分
12、，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg，体重：70kg，身高：168cm青年女性，神志清，精神差。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹软，有压痛，上腹部为主，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。辅助检查2018-02-17 血常规示：WBC16. 54*109/L、NEU% 82. 5%、 NEU13.64*109/L， RBC 4.61*1012/L，GHGB164g/L；2018-02-1 7 肝肾功：脂肪酶2963 IU/L、淀粉酶404IU/L、GLU15. lmol/ L、 K 4.3mmol/L、 Ca 2.13mmol/L，2018-02-1 7腹
13、部CT平扫：符合急性胰腺炎CT表现脂肪肝脾大，初步诊断：急性胰腺炎,病例讨论-3,阎雅敏，女，61岁主诉: 间断性腹痛、腹胀3个月余，加重1月余。现病史：患者3个月余前无明显诱因出现上腹、脐周及左侧腹部胀痛，间断性发作，进食后加重，伴腹胀明显、排气减少，伴烧心、嗳气，偶恶心、呕吐。 无肩背部等放射痛，无呕血、黑便，无心慌、胸闷，无发热、盗汗及头晕，无皮 疹、光敏感。1个月前腹痛症状加重遂就诊于我院，行胃镜检査：胃息肉；慢性 浅表萎缩性胃炎。行肠镜示结肠息肉。腹部CT平扫示中腹部肠管壁增厚并周围多 发淋巴结肿大，建议临床进一步检查；胆囊结石伴胆囊炎。白蛋白32. 4g/L, Hb 112g/l,
14、TSH 0.005uIU/ml，心电图示ST-T改变（轻度）。现为求进一步诊疗 收入院。门诊以“腹痛原因待查”收入我科病房。患者自发病以来饮食一般，睡 眠可，大便及小便未见明显异常，体重未见明显变化。类风湿性关节炎病史30余年，口服来氟米特及地塞米松治疗。甲亢病史4年 余，未行特殊诊治。高血压病史2年余，血压最高达150/80inniHg,未行特殊诊治。,病例讨论-3,体格检查体温：36.5，脉搏：83次/分，呼吸：20次/分，血压：153/81mmHg，体重：40kg，身高：158cm。老年女性，神志清，精神可，发育正常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾
15、肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。双手及双足小关节畸形。辅助检查2 0 1 8 - 0 1-0 2 电子胃镜检査胃息肉： 慢性浅表萎缩性胃炎 ：2 0 1 8 - 0 1-0 2 电子肠镜结肠息肉 ；2 0 1 8 - 0 1 - 1 2 腹部CT平扫中腹部肠管壁增厚并周围多发淋巴结肿大， 建议临床进一步检查；胆囊结石伴胆囊炎 ；2018-01-12 白蛋白3 2 . 4 g / L ， H b 1 1 2 g / l , T S H 0 . 0 0 5 u I U / m l ;2 0 1 8 - 0 1 - 1 2 心电图示S T - T改变（ 轻 度 ） 。初步诊断：1、腹痛原因待查；2、结肠息肉；2、胃息肉；3、慢性浅表萎缩性胃炎；4、胆囊结石伴胆囊炎。,谢谢！,
