1、,2018眼眶肌锥内常见肿块CT/MR诊断 胡俊华,眼眶解剖分区,眼球区,视神经鞘区,肌锥内区,肌锥外区,骨膜外区,眼球及内容物称为眼球区,视神经及其鞘膜(软脑膜、蛛网膜、硬脑膜)等结构組成视神经鞘区,4块眼直肌及其筋膜所围成的锥形区域称为肌锥内区,眼外肌及其以外至眶骨膜之间的区域称为肌锥外区,眶骨膜及其以外结构称为骨膜外区,肌锥内间隙肿块性病变,视神经脑膜瘤视神经胶质瘤海绵状血管瘤炎性假瘤神经鞘瘤淋巴瘤淋巴管瘤转移瘤,视神经脑膜瘤,起源于蛛网膜纤维母细胞或硬脑膜内面的内皮细绝的一种中胚叶性肿瘤好发于中年女性,多数为良性肿瘤,但少数可恶变,年龄越小,其恶性程度 越高视力障碍岀现较晚 较轻组织学
2、分型与颅内脑膜瘤相同,视神经鞘脑膜瘤,CT表现,MR表现,轨道征:视神经呈弥漫性管状增粗,边界清楚,有线状、斑片状或点状钙化,增强后肿块强化,中央视神经不强化 袖套证:冠状面上显示为包绕视神经的环形强化，环形钙化更具有特征性改变,局限性偏心性生长的肿块,呈漫润性生长的肿瘤形状不规则，边缘呈锯齿状，增强扫描病变呈明显强化眶骨或眶尖的肿瘤可显示眶骨骨质增生，位于视神经管内较大的脑膜瘤可表现为视神经管扩大,形态与CT表现类似,多呈稍长T1等/稍长T2信号,增强扫描明显强化,显示轨道征、袖套证较CT清晰,显示钙化较CT差,病理结果：左侧视神经脑膜瘤,左侧视神经弥漫增粗，呈均匀实性密度，沿视神经见轨道征
3、,病理结果：右侧视神经脑膜瘤,右侧眼眶肌锥内软组织肿块，边界清晰，病变中央内见条状钙化，呈“轨道征“冠状位重建显示钙化呈环形，中央低密度为视神经,引用福建医科大学第一附属医院陈潭辉课件,左侧视神经脑膜瘤，可见轨道征,左侧视神经鞘 脑膜瘤，可见条片状钙化，呈轨道征，增粗视神经向颅内蔓延,病例引用自南京军区福州总医院医学影像中心,病理结果视神经鞘脑膜瘤,CT显示右侧视神经弥漫性不均匀增相,可见“轨道征”,增强扫描病变明显强化,视神经偏心,未见明显强化,冠状位左侧视神经分叶状肿块。,视神经双轨征为视神经鞘脑膜瘤的较特异性征象。起自视神经鞘的脑膜瘤沿视神经蔓延，并可跨过视神经孔向颅内生长。,视神经双轨
4、征中轨道样强化即代表了沿视神经蔓延的脑膜瘤组织，中央无强化区为正常视神经。视神经双轨征亦可见于视神经炎等其他疾病中,视神经胶质瘤,临床表现视力下降多发生于眼球突出之前起源于视神经内神经胶质细胞,好发于10岁以下儿童起自视神经孔附近,然后向眶内和颅内发展,单侧发病多见,部分患 者合并神经纤维瘤病,视神经胶质瘤,CT表现,MR表现,视神经梭形增粗、迂曲,颅内外视神经同时有病变呈“哑铃状”改变,密度与脑白质密度相等,增强扫描呈轻中度强化，少部分病变不强化,视神经胶质瘤发生在视神经管内视神经时表现为视神经管内视神经增粗和视神经管扩大,视神经管可轻微扩大也可明显扩大,MRI:梭行肿块,呈长T1长T2信号
5、,可见包膜征,肿瘤见轻中度强化,病变周围见条状液性信号(蛛网膜下腔脑脊液),右侧眼眶肌锥内见团块状肿块，边界清晰，呈长T1长T2信号，信号不均匀，病变沿视神经生长，与视神经分界不清晰，增强后肿瘤不均匀强化,病理结果：右侧视神经胶质瘤,男8岁 右眼视物不清,石眼眶球后可见梭形肿玦,迈界湑晰,与视神经分界不清，T1WI呈中信号，T2WI呈高信号，增强后病灶明显强化，右眼球未见受侵。,海绵状血管瘤,成年人原发眼眶内最常见的良性肿瘤是种血管畸形中特殊的血管源性错构瘤內部由充满血液的窦状间隙所构成,具有完整包膜,常形成局限性肿块, 肿瘤内纤维间质多少不等,缺少肌层与纤维充满血液的窦状间隙所构成, 具有完
6、整包膜,常形成局限性肿块,肿瘤内纤维间质多少不等,缺少肌层 与纤维,海绵状血管瘤,CT:病变呈圆形或椭圆形,与肌肉相比呈等密度,密度均匀,边界清晰,肿块内可见小点状钙化灶,静脉石形成,病变与视神经分界清晰,视神经及眼肌受压,视神经管无明显扩大,增强扫描病变呈渐进性、填充式明显强化,MR:眼眶肌锥内见结节状肿块,呈长T1长T2信号,边界清晰,周围组织压,脂肪间隙清晰,左侧眼眶肌锥内结节状占位性病变,呈稍长T1长T2信号,边界清晰,眼肌受压,增强扫描病变呈渐进性填充式明显强化,病例来源：磁共振成像2011年第2卷第2期,病例来源：磁共振成像-2011年第2卷第2期,病理结果：左眼眶海绵状血管瘤,左
7、侧眼眶肌锥内肿块，边界清晰，呈稍长T1长T2信号，增强扫描渐进性填充式明显强化,病理结果：右侧眼眶海绵状血管,右眶球后、肌锥内结节,呈等T1长T2信号,信号均匀,边界清晰,视神经受压移位,增强扫描中度不均匀强化,强化范围逐渐扩大。,引用南京军区福州总医院医学影像中心病例,右眶球后、肌锥肉团块，呈等T1长T2信号,边界清晰,前缘可见弧形短T2信号影,增强扫描中度不均匀强化,呈间接性填充式强化。,炎性假瘤,眼眶炎性假瘤为原因不明的眼眶内软组织非特异性炎症所形成的肉芽肿 病变,临床症状取决于炎症发应程度、发病符期(急性、亚急性或慢性)及 眶内结构受累情况眼眶炎性假瘤分型: (1) 泪腺炎型 (2)
8、肌炎型 (3) 巩膜周围炎和视神经 炎型 (4) 弥漫性眼眶炎症型 (5) 炎性肿块型炎性假瘤大多学者认为是自身免疫性疾病,激素治疗有效,炎性假瘤,根据类型不同影像表现不一,本次主要叙述肿块型炎性假瘤影像表现,CT：表现为眶内形态不规则或规则的软组织肿块，边缘模糊或清晰。肿块位置靠前，常贴附或包绕眼球及直肌附着点，件眼环增厚；位于眶尖部者,眶尖正常脂肪消失，侵及视神经及邻近眼肌，致分界不清，常伴有视神经及眼肌受压移位,MR：形态及边界表现与CT相同,T1WI上信号较低,T2WI上信号较高或较低,病灶信号与病变纤维化程度有关,急性病例由于富含炎性细胞多表现为T1WI信号较低,T2WI信号较高;而
9、亚急性、慢性病例由于纤维化较多,一般多表现为T1WI及T2WI均呈等信号,有的慢性病例甚至为T1WI及T2WI均呈低信号,病理结果：右侧眼眶炎性假瘤,右侧眼眶肌锥内可见占位性病变,病变边界欠清楚,形态尚规则,累及视神经并有视神经增粗,与右侧内直肌分界不清,平扫呈等密度,增强病变呈中度强化。骨窗示病变周围未见骨质破坏,激素治疗后病变缩小,病例来源DXY影像论坛,病理结果：右侧眼眶炎性假瘤（弥漫性）,右侧眼眶肌锥内、外间隙弥漫性密度增高，包绕眼球，呈“铸型”改变。,眼眶神经鞘瘤,神经鞘瘤又名施万细胞瘤，眼眶神经鞘瘤起源于第、V、 对脑神经及交感、副交感神经,三叉神经的眼支最常见因视神经无施万细胞,
10、固视神经不会发生神经鞘瘤;主要发生在球后肌锥内,将近半数的肿瘤发生在眶上部或内上方,眼眶神经鞘瘤,CT:平扫密度低于海绵状血管瘤及脑膜瘤,多数密度不均,可见结节状、斑片状低密度影,增强扫描不均匀强化(A、B区、囊变坏死或陈旧性出血所致)若眶上裂增宽高度提示神经鞘瘤,肿瘤多呈椭圆形，分叶状或哑铃状，长轴与视神经走形一致,边界清楚,部分可与眼肌粘连分界不清,MRI:表现为等/稍低T1信号影,T2WI呈混杂信号(高、低、等)增强扫描不均匀强化(A区明显强化,T2WI信号稍高,B区为低、弱强化区,T2WI呈高信号),女，69岁。发现右眼突出1年偶伴右眼痛半年余,右侧眼眶肌锥内见多发结节状软组织影,密度
11、不均匀,边界清晰，右侧视神经孔扩大,增强扫描病变呈不均匀较明显强化,MR示右眼肌锥内形态不规则长T1混杂T2信号填充,眼肌受压,向后累计颅内,右侧视神经孔扩大,周围组织未见侵犯,增强扫描右侧眼眶内病变呈不均匀明显强化；病理结果:右眼眶肿物;周围神经来源肿瘤,考虑神经鞘瘤,伴囊性变。肿瘤侵犯包膜,部分区域肿瘤细胞丰富,生长活跃。,病例来源:中国头颈部影像论坛,右侧眼眶视神经鞘瘤，TlWI呈稍低信号,T2WI呈混杂信号，视神经受压,增强扫描T2WI稍低信号的区域明显强化,病例引用自南京军区福州总医院医学影像中心,左侧眼眶肌锥内神经纤维瘤，呈条状T1WI稍低信号、T2WI高低混杂信号,增强扫描T2W
12、I稍低信号的区域明显强化，视神经受压，视神经孔扩张。,眼眶淋巴管畸形,淋巴管畸形又称淋巴管瘤,衬以单层内皮细胞的淋巴管构成的错构瘤好发于儿童和青少年，随着年龄增长逐渐增大单发或多发,以皮肤、颈部、纵隔、腹膜后软组织内多见,发生在眼眶 内相对少见,病例来源：磁共振成像2011年第2卷第2期,左眼眶淋巴管瘤合并出血,左眼眶肌锥内、外间隙形态不规则占位，呈混杂T1混杂T2信号，内见液平面,增强不均匀强化,CT平扫:眼眶内分叶状、多房状等密度或低密度肿块,瘤内出血呈高密度外直肌受压,增强扫描:肿块边缘明显强化,中间强化不明显,呈单个或多个环形强化,病例来源:CT诊断与临床(第二版),眼眶淋巴瘤,多发生
13、于中老年,50-60岁,男性多见临床表现为上睑肿胀、眼球突出并向下移位、球结膜水肿、眼球 运动障碍及视力下降。,眼眶淋巴瘤,肿瘤形态不规则,分叶状改变,包绕眼球视神经生长,形成肌锥内“锥形”改变,CT表现为形状不规则,边界清楚而不光滑,密度较均匀,无明显坏死、囊变,MR表现T1WI等信号,T2WI信号高于肌肉，病变信号均匀,DWI呈高信号,CT+MR增强后呈较明显均匀增强,右侧眼眶肌锥内、外间隙软组织肿块,呈“铸型”生长,密度均匀,无明显坏死,MR显示病变范围及形态与CT相仿,T1WI呈等信号,T2WI呈稍高信号,信 号均匀,病理结果：淋巴瘤,右侧眼眶“铸型”软组织肿块,形态不规则,CT平扫密
14、度呈稍高密度,包绕视神经及眼球,MR示T1WI呈稍低信号,T2WI呈稍高信号,包绕视神经,增强扫描呈中度强化,转移瘤,转移瘤球外的好发部位是肌锥外，眼眶转移的原发灶,最多见是 肺癌和乳腺,2760%的眼眶转移可发生在原发灶发现之前眼眶转移瘤表现与原发肿瘤基本相同,如原发病灶已明确,则诊断 较为容易,病例来源：永康市第一人民医院李挺老师,女,7岁,因右眼视物模糊1年,眼球突出半年来诊；CT右眼球后肌锥内见一梭形肿块影,内见钙化,眼球受压前突,增强扫描不均匀环形强化,T1WI呈等信号(对比眼外肌),T2WI以高信号影为主,肿瘤边缘呈低信号,增强扫描呈环形强化 患者再行胸部CT后,左肺上叶尖后段见一占位病变 病理结果：中低分化腺癌，考虑来源肺部,肌锥内常见肿块的鉴别表,胡俊华:mMDT影像论坛青年才俊，长期活跃于各大影像论坛，对医学影像各个系统都有研究。在2016年全国放射年会读片会多有斩获。因头颈部影像功底扎实，作为中国医学影像论坛选手参加与首都医科天学影像学系读片PK赛，获得优异成绩。,
