1、损伤病人的护理,概述： 损伤的发生与修复,第一节：创伤病人的护理,第二节：烧伤病人的护理,第三节：伤口护理,课程内容,第四节：毒蛇咬伤（补充）,第一节 损伤的发生与修复, 列举损伤的病因和分类 简述伤口修复过程和影响修复的因素,学习目标,1,2,3,4,一、损伤的定义,各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。,1,2,3,4,.物理性损伤,化学性损伤,生物性损伤,1.,机械性损伤,机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等,2,物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻伤等,3.,化学性致伤因子所造成的损伤，如强酸、强碱、毒气等,4.,生物
2、性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等,损伤分类,1、伤口修复过程伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。,（二）伤口修复,伤口修复过程的3个阶段,1、炎症反应期 2、组织增生和肉芽形成期 3、织织塑形期,（1）炎症期：,伤口局部组织出现炎症反应：先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后，炎症细胞和酶类作用下清除受损和坏死组织，继之，成纤维细胞和血管内皮细胞增生，此期时间约35天。,（2）增生期：,细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。一般浅表损伤由上皮细胞修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织形成来完成。一般约需12周。,（3）塑形期：,
3、经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织，此期约需1年。,充填期 增生期 塑形期 （3-5d） （1-2w） （约1y）,创伤的修复,炎症反应阶段 肉芽形成阶段 组织塑形阶段,2、影响伤口修复的因素：,（1）全身因素：,（2）局部因素：,（二）伤口修复,1）年龄、 2）营养不良 3）慢性消耗性疾病 4）药物,伤口血肿异物缝合不良感染(是最常见原因)引流不畅等。,提示：在局部因素中伤口感染是最常见的原因。,3.创伤愈合类型： （1）一期愈合:组织修复以原来细胞为主 （2）二期愈合：以纤维组织修复为主,（二）伤口修复,第一节 创伤病人
4、护理,理解,闭合性和开放性创伤的概念及意义,重点掌握,创伤的护理诊断、护理措施。,第一节 创伤病人的护理,概念：机械性损伤又称创伤，多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上最多见的损伤。,思考题？,创 伤 = 损 伤 ？,请思考：,是损伤的一种特指机械性损伤也是最常见的一种损伤,创伤,一、疾病概要：,（一）分类：（按伤后皮肤完整性分类） 1、闭合性创伤 2、开放性创伤,按受伤部位分类：颅脑伤、胸部伤、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢伤等。,闭合性创伤： 受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。,常见的种类,1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤,挫伤： 皮下组织，筋膜、肌
5、肉，脑胸、腹内脏等。,扭伤： 关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。,人体肌肉丰富部位，受暴力大范围挫压或长时间挤压所造成的损伤。,挤压伤：,1、伤处肿胀，,挤压综合症：,临床上将肌肉丰富部位长时间受挤压后：,3、高钾血症的急性肾衰竭,2、肌红蛋白尿,挤压综合症的特征：,以肌红蛋白尿为阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）,现场急救应立即解除压迫，将伤肢制动、降温，并尽快送医院。无禁忌可口服碱性饮料，碱化尿液。,爆震伤： 又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、水肿。,与外界相通易被感染。,2、开放
6、性损伤：,损伤部位皮肤或粘膜 完整性破坏,有伤口和出血,常见种类：,1、擦伤,2、刺伤,3、切割伤,4、裂伤,5、撕脱伤,6、爆震伤,擦伤： 皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。,刺伤： 由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。,切割伤： 是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管神经、肌腱等组织的损伤。,污染和周围组织损伤均较重,裂 伤：,钝器打击造成的软组织裂开,伤口形态不规则,易发生坏死和感染,撕脱伤： 由旋转外力或碾压，牵拉等造成大块皮肤及深部组织撕脱。,火器伤： 由枪弹所致，战时多见。特点：
7、伤情复杂，组织损伤严，污染重。火器伤处理原则是早期清创，不作缝合。,擦伤,切割伤,裂伤,刺伤,挫伤,扭伤,挤压伤,冲击伤,。,执考导航：创伤的分类和病理生理1.闭合性损伤与开放性损伤区别是 ： A皮肤完整性 B致伤因素 C受伤部位 D伤情轻重 E发病原因2.下列属于闭合性创伤的是（ ）A挤压伤 B擦伤 C刺伤 D裂伤 E火器伤,3.容易引起高钾血症和急性肾衰竭的创伤是（ ）A挫伤 B挤压伤 C扭伤 D裂伤 E火器伤4.创伤修复的哪个时期具有止血和封闭创面的功能（ ）A细胞增生期 B组织塑形期 C纤维蛋白充填期 D细胞修复期 E组织修复期,（二）临床表现,肿胀、瘀斑、功能障碍。,1、局部表现：,
8、疼痛、压疼,（二）临床表现,（2）食欲不振、乏力、内脏损伤或伴有休克。,1、局部2、全身,2、全身反应：重者有,（1）发热、脉快,（三）治疗原则,1、全身治疗： 支持疗法、抗生素应用、注射TAT等。,1、 全身治疗,2、局部治疗,（三）治疗原则,（2）有感染现象控制感染 换药尽早二期愈合。,2、局部治疗：,（1）开放性 尽早清创 争取一期愈合,二、护理,护理评估,1、详细询问病史2、密切观察全身情况和局部表现3、协助医生作好实验室检查、各种穿刺术等。,护理诊断/问题,1、疼痛 依据： 2、皮肤完整性受损 3、体液不足 4、潜在的并发症： 5、焦虑或恐惧 6、其他常见护理诊断,预期目标,1、病人
9、主诉疼痛减轻2、伤口清洁引流通畅、感染危险减少3、营养体液平衡正常4、病人情绪稳定5、损伤并发症及时发现及时处理,护理措施,1、现场急救包括现场急救和急诊室的早期救治。要求判断快、抢救快、转送快（三快）。,现场急救目的是挽救生命,救治原则必须先救治急及生命的：,心跳呼吸骤停,窒息,大出血,开放性或张力性气胸,休克等危及生命的紧急情况,现场急救的具体措施：,（1）心肺复苏（2）保持呼吸道通畅（是抢救或预防窒息的重要措施）（3）控制出血：有活动的出血应立即止血。（4）包扎伤口：注意内脏脱出的包扎法（5）骨折固定（6）转送 （7）休克、气胸等抢救,2、软组织闭合性伤的护理,（1）局部制动 （2）早期
10、可用冷敷 （减少渗出） 后期热敷（促进吸收） （3）酌情应用中西药物 （4）病情稳定用理疗、按摩、功能锻炼。,3、软组织开放性伤的护理,（1）术前准备： （2）配合医生进行清创术： 1）清创时机： 伤后68小时内，清创术的最佳时机。 头面部创缝合时限可延长至伤后12小时或更长。,2）清创、缝合步骤：,1、清创前准备： 2、清洗： 3、清创： 4、缝合：清洁或彻底清创的污染伤口可做一期缝合，污染较重或处理时已超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）,（3）术后护理,敷料干燥、抬高患肢,1）伤口护理：保持敷料清洁。,注意点,伤口内引流物拔除时间,1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察 5、功能锻
11、炼3、预防感染,（3）术后护理,1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼,2、病情观察：伤口情况、肢端血运,注意点：,（1）伤口有否感染征象（2）肢端皮温、颜色、A搏动、,（3）术后护理,1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼,3、预防感染：,抗生素的应用、 破伤风抗毒血清应用。,（3）术后护理,1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼,4、加强营养：,高热量、高蛋白、高维生素 易消化饮食。,（3）术后护理,1、伤口护理 4、加强营养2、病情观察3、预防感染 5、功能锻炼,5、功能锻炼：,早期活动，肢体锻炼。,救护车来临
12、之前,病例分析,张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路过，见状上前救护。如果你是小陈，你会怎么做？,处理和护理,创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。,第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性,创伤救护五大技术心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运,一 现场急救,创伤救护,判断病情抢救生命,有效止血,维持循环功能,保护脱出的脏器,包扎伤口、妥善固定骨折,转运,
13、创伤救护,判断病情抢救生命,有效止血,维持循环功能,保护脱出的脏器,包扎伤口、妥善固定骨折,转运,1.抢救生命：ABC原则，即是对气道（airway）,呼吸（breathing）,循环（circulation）的支持。先抢救心搏骤停、窒息、大出血、张力性及开放性气胸、休克等特别危及生命的伤员。,创伤救护,判断病情抢救生命,有效止血,维持循环功能,保护脱出的脏器,包扎伤口、妥善固定骨折,转运,2.有效止血：对于外出血可用直接压迫法、指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法（记录加压时间做好明显标志），对于内脏大出血者要紧急手术处理，并应用输液、输血等措施恢复循环血容量，改善心功能,创伤救护,判断病情
14、抢救生命,有效止血,维持循环功能,保护脱出的脏器,包扎伤口、妥善固定骨折,转运,颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎. 肢体骨折或脱位可用夹板固定，要超关节可靠固定对于开放性骨折，骨折断端一般不回纳疑有颈椎骨折须用颈托固定。,创伤救护,判断病情抢救生命,有效止血,维持循环功能,保护脱出的脏器,包扎伤口、妥善固定骨折,转运,迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免创伤，更应防止医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车 要缓。,1、按急救顺序，对机械性损伤患者最先采用的措施是：A 重点检查 B 包扎伤口 C抢救
15、生命 D 止血输血 E 固定、搬运,2、清创术的最好时机是伤后：A 68小时内 B 810小时C 1012小时内 D 1216小时内E 24小时内,练习,3、易致急性肾衰竭的创伤是：A 扭伤 B 挤压伤 C 冲击伤 D 裂伤E 挫伤,4、哪项因素不会影响伤口的修复：A维生素C 缺乏 B 糖尿病 C长期使用糖皮质激素 D血桨白蛋白25/L E红细胞5.0X1012,5、对严重挤压伤患者，护理时除严密观察生命体征外，还应特别注意：A 意识状态 B肢端温度C 局部疼痛情况 D尿量E 末梢循环情况,6、开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的伤员，现场急救应首先：A固定骨折 B止痛 C止血 D输液E输血,7、创伤现场急救哪项有错： A 对窒息患者立即送医院抢救 B 做简要的全身检查期 C 有活动出血者立即包扎止血 D 严密观察生命征 E 可疑骨折就局部固定,8、严重挤压伤后，最重要的护理诊断是 A营养失调：低于机体需要量，B皮肤完整性受损 C潜在并发症：急性肾衰竭 D疼痛 E有感染的危险,
