1、问诊的内容和技巧,问诊(inquiry)是医护人员通过对患者或知情者进行有目的、有计划的系统询问,从而获取健康资料的过程,是护士对被评估者作出护理诊断的第一步。1问诊是建立良好护患关系的时机 2问诊所获得的资料是护理诊断的重要依据 3问诊为身体评估和辅助检查提供线索 4问诊是了解病情的主要方法,问诊定义,1.准备阶段 确定问诊目的:知道病人一般资料,参阅相关资料,知道该病新进展;安排好交谈环境,注重让对方舒适;安排好交谈时间、空间(个人位置空间、精神空间)。2.问诊的开始阶段 会谈开始前,应先向对方作自我介绍。3.问诊的展开阶段 提出问题(开放式和闭合式)、回应或复述。 为确保资料的准确性,对
2、含糊不清、存有疑问的内容要进行核实,其核实方法:澄清、复述、反问、质疑、解析。4.结束问诊阶段 为下次问诊留下好印象。,问诊步骤,1.循序渐进、逐步深入 问诊一般从主诉开始,先选 择简单易于回答的开放性问题,如“您哪儿不舒服?”“您病了多长时间了?”2.采取适当的提问方式1)开放式提问 如“您哪儿不舒服?”特点是提问没有可供选择的答案,使患者陈述的病史更客观、更全面。缺点是患者可能抓不住重点,离题太远将占用较多时间。2)闭合式提问 如“您腹痛几天了?”特点是用简单的一两个词就能回答,获得的信息更有针对性。缺点是不利于患者充分表达自我感受,使获得的资料不够准确和全面。,问诊方法与技巧,3.语言通
3、俗,尽量避免用医学术语 问诊使用的语言应通俗易懂,最好不用医学术语,如“端坐呼吸、里急后重”等,以免造成误解或交谈中断。4.防止诱导性提问 诱导性提问(暗示性提问)是在措辞上已暗示了期望的答案,使患者易于默认或附和护士的诱问,如“您的大便是黑色的,对吧?” 患者很可能附和说“对,是黑色”。正确的问话是“您的大便是什么颜色?”,问诊方法与技巧,5.每一部分结束时进行归纳小结6.注意仪表、礼节和举止 交谈时与患者保持合适的距离,采取前倾姿势,以表示正在倾听。注意语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语,恰当地运用一些赞扬与鼓励的言语。还可适当使用点头、抚摸等动作配合,但应注意文化、性别差异。7.及时核
4、实可疑情况 患者诉说不清或前后矛盾时,护士应对该情况进行核实,以保证评估资料真实可靠。核实的方法主要包括澄清、复述、反问、质疑、解析等。危重患者,在扼要询问、重点评估后立即抢救。,问诊方法与技巧,包括:姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、来诊日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人,则应注明与患者的关系。为避免问诊初始过于生硬,可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。,问诊内容-基本资料,问诊内容-基本资料,姓名性别年龄(足龄)民族婚姻状况文化程度职业医疗费支付形式,通讯地址、电话联系人及联系方式资料来源(关系)可靠程度入
5、院时间会谈日期 主管医师主管护士,主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。主诉应用一、二句话加以概括,并同时注明主诉自发生到就诊的时间。 如:停经XX天,血性分泌物X天,无腹痛。,问诊内容-主诉,1.用被评估者的语言,而不是诊断用语“心脏病2年” “心悸、气短2年”2.主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天,发热1天”3.目前无临床症状,诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月,入院接受手术治疗”,现病史是病史中的主体部分,它记述患者患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。可按一下内容和程序询问:起病情况与患病时间: 主要症状的特点病情的发
6、展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况,问诊内容-现病史,1.饮食:膳食基本情况和食欲2.排泄:大小便的次数、量、性状和颜色有无异常。3.日常生活活动能力:日常活动及生活自理能力4.睡眠情况5.个人嗜好:吸烟、饮酒,问诊内容-日常生活状况,既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏等。如:心脏病、高血压、既往妊娠有无妊高症等,应注意有无心悸、气短、头晕、头疼等症状,应询问血压具体数值,高血压的是否应用降压药物、血压控制情况等。既往健康状况既往患病史(传染病)外伤史手术史过敏史:过敏时间、过敏原和过敏反应的情况,问诊内容-既往史,社会经历:有无
7、去过疫区等;职业及工作条件:工种、劳动环境、对工业毒物接触情况和时间;习惯与嗜好:起居与卫生习惯、饮食、烟酒嗜好、麻醉药品、毒品等;冶游史:有无不洁性交、是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。,问诊内容-个人史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况,特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属,还要询问死亡的病因和年龄。,问诊内容-家族史,姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院号 (一)一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚姻 文化程度 宗教信仰 联系地址 联系人 电话 主管医生护士 收集资料时间 入院时间 入院方式:步行 扶行 轮椅 平车
8、 入院医疗诊断 入院原因(主诉和简要史) 既往史: 过敏史:无 有(药物 食物 其他 )家族史:高血压病 、冠心病 、糖尿病 、癫痫 、 肿瘤、 传染病、 遗传病,其他,患者入院评估表,(二)生活状况及自理程度1饮食:基本膳食 :普食 软食 半流质 流质 禁食 食欲:正常 增加/亢进 天/周/月 下降/厌食_天/周/月近期体重变化:无 增加/下降_kg/_月(原因_) 其他_2睡眠/休息休息后体力是否容易恢复:是 否(原因_)睡眠:正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 噩梦 失眠辅助睡眠:无 药物 其他方法 其他,3活动 自理:全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕 )步态:稳 不稳(原因
9、_)医疗/疾病限制:医嘱卧床 静脉输液 石膏固定 牵引 瘫痪4排泄 排便 次/天,性状:正常 便秘 腹泻 失禁 造瘘 排尿: 次/天, 颜色 ,性状 ,量 ml/24h,尿失禁 尿潴留,5嗜好 吸烟:无 偶尔吸烟 经常吸烟_年_支/天 已戒_年饮酒/酗酒:无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d,已戒 年6其他,某患者,男性,23岁,因淋雨后发热、咳嗽、胸痛3日,伴右侧胸痛10小时。体检:T39.7,每天体温在39-40之间波动,P120次/分,R28次/分,BP110/70mmHg,面色潮红,鼻翼煽动,烦躁不安,口唇紫绀,咳出铁锈色痰。右上胸呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊音稍浊,可闻及细湿啰音;心
10、律齐,心尖部闻及二级收缩期杂音,腹平软,肝、脾未触及。实验室检查:WBC15109/L,中性粒细胞比例90%。,案例分析一,李先生,45岁,会计师。以“心前区刀割样疼痛5小时”入院,病人源于5小时前户外运动中突发胸痛,呈刀割样,位于心前区,范围约巴掌大小,向左臂放射,持续半小时不能缓解,伴面色苍白、出冷汗、气促、头晕、恶心。就诊当地医院急查心电图示:V2-V4导联ST段弓背向上抬高,诊断为急性心肌梗死,予以尿激酶溶栓治疗。治疗效果不佳,转往本院。既往有高血压史5年,高血脂史5年,吸烟史15年。,案例分析二,患者女性,65岁。因腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气18小时入院。查体:T36.5,P85
11、次/分,R20次/分,BP100/60mmHg。急性病容,巩膜无黄染,唇舌干燥,眼窝凹陷,皮肤弹性差。心肺听诊未闻及异常。腹膨隆,可见肠型和蠕动波,腹部有压痛,但无腹肌紧张和反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音活跃,有气过水声。实验室检查:显示血液浓缩、低钾血症。6个月前曾因坏疽性阑尾炎切除术。,案例分析三,某患者,男性,65岁,退休工人,因“发现神志不清2小时”急诊入院。2小时前家人发现患者神志不清,呼之不应,卧于床上,身周见呕吐物。伴咖啡色物,无抽搐,无大小便失禁。查体:BP220/130mmHg,P56次/分,R19次/分,SPO2 89%,重度昏迷,瞳孔等大,对光反射消失,两肺呼吸音清,闻及痰鸣音。心律齐,未闻及病理杂音,babinski征(+),头颅CT:左丘脑血肿,溃入脑室、脑干。,案例分析四,某患者,男性,40岁,上班途中被车撞伤,出现左大腿疼痛4小时伴左大腿肿胀,出现水泡及瘀斑,被送入医院,体检T36.7,P110次/分,R22次/分,BP90/60mmHg。股骨正侧位片示:股骨干骨质连续性中断,左下肢血管彩超示:股动脉血运通畅,股静脉无血栓形成,骨折处有股擦音,医生给予胫骨结节骨牵引术。患者骨牵引后10小时出现尿潴留。,案例分析五,