1、问诊的内容和技巧,问诊（inquiry）是医护人员通过对患者或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获取健康资料的过程，是护士对被评估者作出护理诊断的第一步。1问诊是建立良好护患关系的时机 2问诊所获得的资料是护理诊断的重要依据 3问诊为身体评估和辅助检查提供线索 4问诊是了解病情的主要方法,问诊定义,1.准备阶段 确定问诊目的：知道病人一般资料，参阅相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适；安排好交谈时间、空间（个人位置空间、精神空间）。2.问诊的开始阶段 会谈开始前，应先向对方作自我介绍。3.问诊的展开阶段 提出问题（开放式和闭合式）、回应或复述。 为确保资料的准确性，对
2、含糊不清、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析。4.结束问诊阶段 为下次问诊留下好印象。,问诊步骤,1.循序渐进、逐步深入 问诊一般从主诉开始，先选 择简单易于回答的开放性问题，如“您哪儿不舒服？”“您病了多长时间了？”2.采取适当的提问方式1）开放式提问 如“您哪儿不舒服？”特点是提问没有可供选择的答案，使患者陈述的病史更客观、更全面。缺点是患者可能抓不住重点，离题太远将占用较多时间。2）闭合式提问 如“您腹痛几天了？”特点是用简单的一两个词就能回答，获得的信息更有针对性。缺点是不利于患者充分表达自我感受，使获得的资料不够准确和全面。,问诊方法与技巧,3.语言通
3、俗，尽量避免用医学术语 问诊使用的语言应通俗易懂，最好不用医学术语，如“端坐呼吸、里急后重”等，以免造成误解或交谈中断。4.防止诱导性提问 诱导性提问（暗示性提问）是在措辞上已暗示了期望的答案，使患者易于默认或附和护士的诱问，如“您的大便是黑色的，对吧？” 患者很可能附和说“对，是黑色”。正确的问话是“您的大便是什么颜色？”,问诊方法与技巧,5.每一部分结束时进行归纳小结6.注意仪表、礼节和举止 交谈时与患者保持合适的距离，采取前倾姿势，以表示正在倾听。注意语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语，恰当地运用一些赞扬与鼓励的言语。还可适当使用点头、抚摸等动作配合，但应注意文化、性别差异。7.及时核
4、实可疑情况 患者诉说不清或前后矛盾时，护士应对该情况进行核实，以保证评估资料真实可靠。核实的方法主要包括澄清、复述、反问、质疑、解析等。危重患者，在扼要询问、重点评估后立即抢救。,问诊方法与技巧,包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、来诊日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。,问诊内容-基本资料,问诊内容-基本资料,姓名性别年龄（足龄）民族婚姻状况文化程度职业医疗费支付形式,通讯地址、电话联系人及联系方式资料来源（关系）可靠程度入
5、院时间会谈日期 主管医师主管护士,主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。 如：停经XX天，血性分泌物X天，无腹痛。,问诊内容-主诉,1.用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年” “心悸、气短2年”2.主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”3.目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”,现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按一下内容和程序询问：起病情况与患病时间： 主要症状的特点病情的发
6、展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况,问诊内容-现病史,1.饮食：膳食基本情况和食欲2.排泄：大小便的次数、量、性状和颜色有无异常。3.日常生活活动能力：日常活动及生活自理能力4.睡眠情况5.个人嗜好：吸烟、饮酒,问诊内容-日常生活状况,既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等。如：心脏病、高血压、既往妊娠有无妊高症等，应注意有无心悸、气短、头晕、头疼等症状，应询问血压具体数值，高血压的是否应用降压药物、血压控制情况等。既往健康状况既往患病史（传染病）外伤史手术史过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应的情况,问诊内容-既往史,社会经历：有无
7、去过疫区等；职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物接触情况和时间；习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食、烟酒嗜好、麻醉药品、毒品等；冶游史：有无不洁性交、是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。,问诊内容-个人史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。,问诊内容-家族史,姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院号 （一）一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚姻 文化程度 宗教信仰 联系地址 联系人 电话 主管医生护士 收集资料时间 入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车
8、 入院医疗诊断 入院原因(主诉和简要史) 既往史： 过敏史：无 有（药物 食物 其他 ）家族史：高血压病 、冠心病 、糖尿病 、癫痫 、 肿瘤、 传染病、 遗传病，其他,患者入院评估表,（二）生活状况及自理程度1饮食：基本膳食 :普食 软食 半流质 流质 禁食 食欲：正常 增加/亢进 天/周/月 下降/厌食_天/周/月近期体重变化：无 增加/下降_kg/_月(原因_) 其他_2睡眠/休息休息后体力是否容易恢复：是 否(原因_)睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 噩梦 失眠辅助睡眠：无 药物 其他方法 其他,3活动 自理：全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕 )步态：稳 不稳(原因
9、_)医疗/疾病限制：医嘱卧床 静脉输液 石膏固定 牵引 瘫痪4排泄 排便 次/天，性状：正常 便秘 腹泻 失禁 造瘘 排尿: 次/天， 颜色 ，性状 ，量 ml/24h，尿失禁 尿潴留,5嗜好 吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟_年_支/天 已戒_年饮酒/酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d，已戒 年6其他,某患者，男性，23岁，因淋雨后发热、咳嗽、胸痛3日，伴右侧胸痛10小时。体检：T39.7，每天体温在39-40之间波动，P120次/分，R28次/分，BP110/70mmHg，面色潮红，鼻翼煽动，烦躁不安，口唇紫绀，咳出铁锈色痰。右上胸呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊音稍浊，可闻及细湿啰音；心
10、律齐，心尖部闻及二级收缩期杂音，腹平软，肝、脾未触及。实验室检查：WBC15109/L，中性粒细胞比例90%。,案例分析一,李先生，45岁，会计师。以“心前区刀割样疼痛5小时”入院，病人源于5小时前户外运动中突发胸痛，呈刀割样，位于心前区，范围约巴掌大小，向左臂放射，持续半小时不能缓解，伴面色苍白、出冷汗、气促、头晕、恶心。就诊当地医院急查心电图示：V2-V4导联ST段弓背向上抬高，诊断为急性心肌梗死，予以尿激酶溶栓治疗。治疗效果不佳，转往本院。既往有高血压史5年，高血脂史5年，吸烟史15年。,案例分析二,患者女性，65岁。因腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气18小时入院。查体：T36.5，P85
11、次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性病容，巩膜无黄染，唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性差。心肺听诊未闻及异常。腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部有压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，有气过水声。实验室检查：显示血液浓缩、低钾血症。6个月前曾因坏疽性阑尾炎切除术。,案例分析三,某患者，男性，65岁，退休工人，因“发现神志不清2小时”急诊入院。2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见呕吐物。伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁。查体：BP220/130mmHg，P56次/分，R19次/分，SPO2 89%，重度昏迷，瞳孔等大，对光反射消失，两肺呼吸音清，闻及痰鸣音。心律齐，未闻及病理杂音，babinski征（+），头颅CT：左丘脑血肿，溃入脑室、脑干。,案例分析四,某患者，男性，40岁，上班途中被车撞伤，出现左大腿疼痛4小时伴左大腿肿胀，出现水泡及瘀斑，被送入医院，体检T36.7，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。股骨正侧位片示：股骨干骨质连续性中断，左下肢血管彩超示：股动脉血运通畅，股静脉无血栓形成，骨折处有股擦音，医生给予胫骨结节骨牵引术。患者骨牵引后10小时出现尿潴留。,案例分析五,
