1、1散居孤儿保障应提交材料清单（2017.5.5）1.孤儿保障申请书。2.孤儿及原父母身份证、户口本原件和复印件（孤儿未办理身份证的可只提供户口本）或户籍管理部门出具的户籍底页证明。3.乡镇（街道）调查核实材料。4.孤儿本人 2 寸免冠正面照片 2 张。5.孤儿出生证或其父母结婚证等能有效证明其家庭关系材料。6.监护人身份证、户口本、银行卡原件及复印件。7. 散居孤儿基本生活费发放申请审批表。8. 散居孤儿基本生活费发放审批花名册。9.散居孤儿审批档案。10.散居孤儿监护协议书。2四川省散居孤儿基本生活费发放申请审批表姓 名 性 别 出 生 年 月 日身 份 证号 码户 籍 所在 地孤 儿情 况
2、孤 儿 类别1、父 母 双 亡 2、父 母 均 被 宣 告 失 踪 3、父 母 一 方 死 亡 ，另 一 方 宣 告 失 踪 4、其 他 照 片 粘 贴 处姓 名 身 份 证 号 码与 孤 儿关 系 住 址监 护 人情 况联 系方 式 监 护 人 签 名 ：村 （居 ）委员 会 审查 意 见 （公 章 ）承 办 人 ： 负 责 人 ： 年 月 日乡 镇 （街道 ）审 核意 见 （公 章 ）承 办 人 ： 负 责 人 ： 年 月 日县 （市 、区 ）民 政局 审 批意 见 （ 公 章 ）承 办 人 ： 负 责 人 ： 年 月 日说明：1、本表一式二份，由乡镇（街道办）、 县（市、区）民政局保存。
3、3四川省散居孤儿基本生活费发放审批花名册（季、年报表）填报单位（盖章）： 年 月 日序 号 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 住 址 致 孤 原 因 监 护 人 姓 名 监 护 人 身 份 证 号 码保 障 标 准 （元 /月 /人 ）拟 发 放 金 额（元 ）备 注备注：致孤原因按孤儿类别填写，类别为其他的请注明。4四川省散居孤儿基本生活费发放审批汇总表（季、年报表）填报单位（盖章）：性 别 户 籍 健 康 状 况序 号 乡 镇 （街 道 ） 孤 儿 总 数男 女 农 业 非 农 业 健 康 残 疾保 障 标 准 （元 /月 /人 ）拟 发 放 金 额（元 ）备 注填报人： 负责人： 填报
4、时间：5编号：四川省 县（市）孤儿档案孤儿姓名： 福利机构或乡镇（街道办事处）： （盖章）建档时间： 年 月 日照片粘贴处寸6孤儿档案填写说明1、本档案由乡镇（街道）在入户调查的基础上填写。2、若某项内容无特殊说明，则填“无” 。3、孤儿档案最后一页须附以下材料：申请书；孤儿及监护人户口复印件；确认孤儿身份证明材料原件或复印件；审批表原件；监护人身份证、银行卡复印件；社会散居孤儿监护协议书其他有关材料。4、本档案存乡镇（街道）或福利机构。7孤 儿 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 民 族户 籍现 就 读学 校身 体状 况残 疾 类 型 精 神 （智 力 ） 肢 体 视 力 听 力 言 语 孤
5、 儿 身 份 证 号 码 现 居 住 地监 护 人 身 份 证 号 码 现 居 住 地福 利 机 构 名 称 法 人 代 表姓 名 工 作 单 位 或 家 庭 住 址父 ：孤 儿 原 父 母 情 况母 ：与 孤 儿 关 系 姓 名 性 别 家 庭 地 址 或 工 作 单 位 联 系 电 话爷 爷 奶 奶 外 公 外 婆 等 近亲 属 情 况8社会散居孤儿监护协议书甲 方：_法定代表人（授权代理人）：_联系电话：_乙 方：_职 业：_ 性 别：_民 族：_ 联系电话：_身份证号码：_户口所在：_根据民政部、财政部关于发放孤儿最低基本生活费的通知要求（民发 2010161 号）第四项第（四）条：
6、“县级人民政府民政部门要与社会散居孤儿的监护人签订协议。协议应对监护人领取、使用孤儿基本生活费以及孤儿养育情况提出相应要求，明确监护人应依法履行的监护责任和抚养义务。”的要求。为了进一步明确孤儿监护人（乙方）的监护权，确认甲乙双方的权利义务，确保孤儿基本权益得到保障，双方同意签订本协议，并共同遵守。孤儿_，性别_，现年_岁，出生于_年_月_日。经查明，孤儿父母已死亡(失踪)，孤儿随乙方生活，乙方每月给抚养费不低于_元并对其享有监护9权至孤儿年满 18 岁为止。（乙方领取孤儿生活补助开户银行账号：_。）一、监护与抚养。乙方应履行我国法律所规定的监护人所应履行的监护和抚养责任，对孤儿的人身、财产以
7、及其他一切合法权益依法进行监督和保护。二、抚养费。乙方须每月在地方民政部门规定的时间内领取孤儿最低生活保障补助，并用于孤儿包括伙食、衣物、日常用品、教育、医疗、康复等经费在内的开支，不包含儿童大病医疗救助费和寄养家庭劳务费等。三、违约责任。甲方有权对乙方履行监护责任和使用孤儿生活保障金进行监督指导，如乙方未能切实履行监督、抚养义务，甲方有权追回乙方领取的孤儿最低生活保障补助金或提请当地人民法院依法强制执行；乙方拒不履行监护职责的，甲方有权解除此协议并与新的监护人重新签订监护协议。五、附则。本协议由双方签字后生效，如有争议可凭此协议共同到当地人民法院，请法官按本协议制作调解书。本协议一式叁份，乡、镇（街道）一份，甲、乙双方各一份。甲方签字（盖章）：_ 乙方签字（盖章）_年_月_日 _年_月_日
