1、三叉神经痛,神经外三 陈聪聪,三叉神经痛的定义,三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计的发病率52.2/10万，女略多于男，发病率可随年龄而增长。三叉神经痛多发生于中老年人，右侧多于左侧。该病的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。,病因及发病机制,就三叉神经痛的病因及发病机制，至今尚无明确的定论，各学说均无法解释其临床症状。目前为大家所
2、支持的是三叉神经微血管压迫导致神经脱髓鞘学说及癫痫样神经痛学说。,临床表现,性别与年龄年龄多在40岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约为32；疼痛部位右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，占3%；疼痛性质如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生；疼痛的规律,临床表现,三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到12分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小
3、时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适；5、诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作；扳机点扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作；表情和颜面部变化发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态；神经系统检查无异常体征
4、，少数有面部感觉减退。此类病人应进一步询问病史，尤其询问既往是否有高血压病史，进行全面的神经系统检查，必要时包括腰穿、颅底和内听道摄片、颅脑CT、MRI等检查，以助与继发性三叉神经痛鉴别。,分类,三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。原发性三叉神经痛是指具有临床症状，但应用各种检查未发现与发病有关的器质性病变。继发性三叉神经痛除有临床症状，同时临床及影像学检查可发现器质性疾病如肿瘤、炎症、血管畸形等。继发性三叉神经痛多见于40岁以下中、青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显，疼痛常呈持续性，部分患者可发现与原发性疾病的其它表现。脑部CT
5、、MRI、鼻咽部活组织检查等有助诊断。,鉴别诊断,牙痛三叉神经痛常误诊为牙痛，往往将健康牙齿拔除，甚至拔除全部牙齿仍无效，方引起注意。牙病引起的疼痛为持续性疼痛，多局限于齿龈部，局部有龋齿或其它病变，X线及牙科检查可以确诊。副鼻窦炎如额窦炎、上颌窦炎等，为局限性持续性痛，可有发热、鼻塞、浓涕及局部压痛等。青光眼单侧青光眼急性发作误诊为三叉神经第1支痛，青光眼为持续性痛，不放射，可有呕吐，伴有球结合膜充血、前房变浅及眼压增高等。颞颌关节炎疼痛局限于颞颌关节腔，呈持续性，关节部位有压痛，关节运动障碍，疼痛与下颌动作关系密切，可行X线及专科检查协助诊断。偏头痛疼痛部位超出三叉神经范围，发作前多有视觉
6、先兆，如视力模糊、暗点等，可伴呕吐。疼痛为持续性，时间长，往往半日至1-2日。三叉神经炎病史短，疼痛呈持续性，三叉神经分布区感觉过敏或减退，可伴有运动障碍。神经炎多在感冒或副鼻窦炎后等发病。,鉴别诊断,舌咽神经痛易于三叉神经第3支痛相混，舌咽神经痛的部位不同，为软腭、扁桃体、咽舌壁、舌根及外耳道等处。疼痛由吞咽动作诱发。用1%可卡因等喷咽区后疼痛可消失。三叉神经半月节区肿瘤可见神经节细胞瘤，脊索瘤，麦氏窝脑膜瘤等，可有持续性疼痛，病人三叉神经感觉、运动障碍明显。颅底X线可能有骨质破坏等改变。面部神经痛多见于青年人，疼痛超出三叉神经范围，可延及耳后、头顶、枕颈，甚至肩部等。疼痛持续性，可达数小时
7、，与动作无关，不怕触摸，可为双侧性疼痛，夜间可较重。 2,治疗方法,药物治疗1、卡马西平（carbamazepine）：对70%的患者止痛有效，但大约1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用。开始每日2次，以后可每日3次。每日0.20.6g，分23次服用，每日极量1.2g。2、苯妥英钠（sodium phenytoin）：疗效不及卡马西平。3、中药治疗：有一定疗效。,治疗方法,手术治疗1、三叉神经及半月神经节封闭术2、半月神经节经皮射频热凝治疗是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法，疗效可达90%。其理论依据是可选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留触觉纤维。其方法是在X线或CT
8、引导下将射频针电极插入半月神经节内，通电后逐渐加热至6575度，对靶点进行毁损，持续时间60秒。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。3、微血管减压术（micorvascular decompression, MVD）MVD手术是目前原发性三叉神经痛首选的手术治疗方法。1967年由Jannetta教授首次提出，手术适应症包括：经影像学检查确认三叉神经为血管压迫者；其它治疗效果差愿意接受手术者；压迫三叉神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”。,三叉神经微血管减压术,护理措施,三叉神经痛手术前的护理1.心理护理患者对开颅手术很害怕，因此要有针对性地做好患者的心理护理，消除其对手术的紧张、恐惧心
9、理，给其讲解手术方法、手术的成功率，尤其施行局麻者能取得患者术中的密切配合，使其心中有数、树立信心。2.饮食护理给患者容易消化、营养丰富的饮食，如营养不良、贫血、低蛋白血症或脱水等情况的患者，遵医嘱术前适当补液或输血，为患者创造良好的手术条件。3.做好各项有关检查如血、尿常规、血糖、肝、肾功能、心肺功能、血压、脉搏、呼吸及X线、CT、MRI、MRA、DSA等检查的片子。如患者吸烟，劝其戒烟，以减少呼吸道的并发症。,护理措施,4.全麻患者术前3天开始用氯麻液滴鼻，朵贝溶液漱口。5.术前1天剪鼻毛，配血，以备术中用，遵医嘱做抗生素试验以备术中、术后用药，预防感染。6.术晨护理测体温、脉搏、呼吸、血
10、压、心率，如有异常应立即报告医师。按医嘱给予术前用药，再次剃头，并用肥皂水洗头，清水冲洗，嘱患者脱去内衣，换上干净衣服，全麻者插导尿管。局麻患者亦应术前排空膀胱。,护理措施,术后护理一般护理：术后24h去枕平卧，密切观察有无活动性出血以及生命体征、瞳孔、肢体活动语言的改变，术后护士要详细了解术中的情况，做到心中有数，有异常及时报告医生，给予相应处理。术后24h持续低流量吸氧，以预防切口周围脑组织水肿。注意有无脑干受损的症状，观察有无剧烈头痛、频繁呕吐、脉搏缓慢、血压升高等颅内压增高症状，警惕颅内继发性出血的发生。术后24h禁食水，之后由流食过渡为易消化、高热量、高维生素、高蛋白饮食。若出现短暂
11、性面目麻木，食物不宜过硬、过冷或过热，以免损伤口腔黏膜。患者较虚弱需要家属陪护，一般两三情况好转可以坐起，甚至逐步下床活动手术后的前面几天，很多病人会出现头晕、呕吐无法进食的情况，这是很常见的现象，医生会通过补液及药物补充身体的不足。如病人食欲很差，可选择营养丰富容易消化的食物，并鼓励患者少量多次进食。补充营养增强体质，对术后顺利康复很有帮助。术后恢复过程中，病人出现头痛、低热、浑身酸痛等都是这一阶段常见的反应，一般几天后就会自行好转,护理措施,生活起居:动作轻慢，防止一切诱发疼痛的因素，如洗脸、刷牙等，尽量避免刺激;鼓励患者按时用温水洗脸、刷牙和漱口，以保持个人卫生;寒冷天注意保暖，避免冷风
12、直吹面部;生活、饮食要有规律，保证足够的睡眠和休息，避免过度劳累，适当参加运动，锻炼身体，增强体质;保护眼睛，用眼药水点滴或用3%硼酸灭菌溶液定时冲洗，以防止角膜出现混浊、炎症或水肿。营养调养:进较软的食物;因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进流食;不吃油炸物，辛辣刺激性食物，海鲜产品以及热性食物等;多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品;鼓励进食，准备可口、色香味俱全的食物以增进食欲，防止营养不良。一部分患者术后发生手术一侧面部、舌头甚至眼睛感觉减退，这个是手术本身相关的。大部分患者在一段时间后会消退或者逐步适应。某些三叉神经痛患者手术后同侧口唇出现疱疹，有时还同时发烧，但通常3-5天后可以自行愈
13、合不留疤痕,护理措施,心理护理：在对已康复的病人的随访中发现许多病人表现为：性格孤僻、多疑、担心病情复发，对微小的不适都非常敏感，伴有戴口罩和头巾的习惯，闭门不出，怕风、怕凉等。这都表明疾病的阴影并没有散去，给病人带来的心理创伤并没有康复。有这类情况的病人应该接受医生的开导，通过从事适当的运动，从事健康的爱好或把精神用于家务、工作等，调整心态，保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。,面肌痉挛,定义面肌痉挛（Hemifacial Spasm，HFS），又称面肌抽搐，表现为一侧面部不自主抽搐。抽搐呈阵发性且不规则，程度不等，可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。起病多从眼轮匝肌开始，然后
14、涉及整个面部。本病多在中年后发生，常见于女性。由于面肌痉挛的初期症状为眼睑跳动，民间又有“左眼跳财，右眼跳灾”之称，所以一般不会引起人们的重视，经过一段时间发展成为面肌痉挛，连动到嘴角，严重的连带颈部。面肌痉挛可以分为两种，一种是原发性面肌痉挛，一种是继发性面肌痉挛，即面瘫后遗症产生的面肌痉挛。两种类型可以从症状上区分出来。原发型的面肌痉挛，在静止状态下也可发生，痉挛数分钟后缓解，不受控制；面瘫后遗症产生的面肌痉挛，只在做眨眼、抬眉等动作产生。,临床表现,原发性面肌痉挛多数在中年以后发病，女性较多。病程初期多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌，口角肌肉的抽搐最易
15、为人注意，严重者甚至可累及同侧的颈阔肌，但额肌较少累及。抽搐的程度轻重不等，为阵发性、快速、不规律的抽搐。初起抽搐较轻，持续仅几秒，以后逐渐处长可灰数分钟或更长，而间歇时间逐渐缩短，抽搐逐渐频繁加重。严重者呈强直性，致同侧眼不能睁开，口角向同侧歪斜，无法说话，常因疲倦、精神紧张、自主运动而加剧，但不能自行模仿或控制其发作。一次抽搐短则数秒，长至十余分钟，间歇期长短不定，病人感到心烦意乱，无法工作或学习，严重影响着病人的身心健康。入眠后多数抽搐停止。双侧面肌痉挛者甚少见。若有，往往是两侧先后起病，多一侧抽搐停止后，另一侧再发作，而且抽搐一侧轻另一侧轻重，双侧同时发病、同时抽搐者未见报道。少数病人于抽搐时伴有面部轻度疼痛，个别病例可伴有同侧头痛、耳鸣。,微血管减压术治疗面肌痉挛,演示目录,CONTENTS,LOREM IPSUM DOLOR,
