1、连州市人民医院2018年病历内涵建设基本培训,质管科黄登鹏 主任医师2018-03-15,一、时效强调,及时性：1.入院记录24小时完成；2.首次病程记录8小时完成；3.抢救记录在完成抢救后6小时补写；4.病程记录：病危：至少1天一次；病重至少2天一次；病情稳定者至少3天一次。,一、时效强调,5.阶段小结30天左右一次；6.转入记录24小时内完成（转出记录6小内）；7.交接班记录24小时内完成；8.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成（危重患者24小时内）；科主任或副主任医师查房72小时内完成（危重患者48小时内）；,一、时效强调,9.会诊：急：10分钟内；一般：48小时内。10.
2、手术记录：24小时内；11.术后病程记录：连续3天；12.死亡病例讨论：7天内；13.出院记录：24小时内；14.死亡记录：24小时内；,一、时效强调,15.出院病例归档提交：3天内（死亡病例7天）16.沟通记录，根据病情实际情况及时完成 。17.疑难病历讨论：根据病情及时完成。（C型病例及部分D型病例要有此讨论）。确诊困难或疗效不确切病例。,二、门诊病历首页,门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。有项必写,三、上级医师查房记录,1.是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录
3、。主要指三级查房制：主治医师在患者入院48小时内完成，副主任医师或科主任在72小时内完成。2.内容有查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,例1,2018-3-14 9:25 科主任李三副主任医师查房记录患者入院诊断为COPD并肺部感染，今请科主任李三副主任医师查房，李主任仔细询问了病史和详细体查后，补充病史：患者吸烟20多年，每天2包，3天前早上有一次咳痰时有血丝；补充体征，左锁骨上窝有一约黄豆大小的淋巴结，质硬，活动度差。诊断：1.COPD 并感染；2.- 3.-；诊断依据：1.2.3.。鉴别诊断：1.2.3.下一步诊疗计划：1.2.3.,四
4、、疑难病例讨论记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,五、交接班制度,交接班制度：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,六、转科记录,转科记录：转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科
5、室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。包括转出记录和转入记录。,七、阶段小结,阶段小结：内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。,八、抢救记录,抢救记录： 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应具体到分钟。,例,九、有创诊疗操作记录,有创诊疗操作记录：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、
6、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，医师签名等。,十、会诊记录,会诊记录：急会诊10分钟到，普通会诊24小时，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,十一、术前小结,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况。,十二、术前讨论记录,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专
7、业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,十三、麻醉术前访视记录,麻醉术前访视记录：内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,十四、麻醉记录,麻醉记录：内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,十五、手术记录,手术记录：应当在术后24小时内完成。
8、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,十六、手术安全核查记录,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,十七、术后首次病程记录,术后首次病程记录是指参加手术
9、的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,十八、麻醉术后访视记录,麻醉术后访视记录是内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,十九、出院记录,出院记录：24小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,二十、死亡记录,死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗
10、经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,二十一、死亡病例讨论记录,死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,手术同意书,是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。注：手术同意书的医方签字主体是二个而不是一个，同
11、时无权在本医疗机构独立合法行医者即使管床也不是经治医师，告知者必须是经治医师。,麻醉同意书,是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,输血治疗知情同意书,是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、
12、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。注：每次输血前都要签署输血治疗知情同意书,特殊检查、特殊治疗同意书,是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,特殊检查、特殊治疗,医疗机构管理条例实施细则第88条规定：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：(一) 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；(二) 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生
13、不良后果和危险的检查和治疗；(三) 临床试验性检查和治疗；(四) 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目：,1、手术。2、注射。穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘内注射、瘤体注射等。3、各种内镜检查。4、活检。5、穿刺。6、超声、普通X线引导下经皮组织、器官穿刺。7、各种造影、支架置入。8、气管插管、切开。,允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目：,1、常规肌肉注射。2、周围浅静脉穿刺。3、腹腔穿刺。4、阴道镜检查。5、肌电图。6、尿动力学检查（插尿管）7、外周浅静脉切开。8、间接检眼镜巩膜压陷检查。9、直接、间接喉镜检查
14、。10、表浅点状痣激光治疗。,病危(重)通知书,是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,危急值处理记录及追踪记录,是指值班医师接到危及患者生命的检验、检查结果进行及时的处理记录，要记录危急值项目、内容、接到的时间和处理的措施。并在一定的时间内进行复查并书写追 踪记录，观察效果及进一步的处理措施。,手术风险评估表,由手术医生、 麻醉医生、 巡回护士共同签名完成的 手术前进行的手术风险评估。（有专用表格）,输血前评估/输血后效果评估记录,由经治医师在输血前对患者的输血的适应症的确认评估和输血后的效果评价。（已有专页专项表格）,提示：,入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写。,
