留守儿童结对帮扶卡、档案卡.doc

关爱农村留守儿童结对帮扶卡关爱机构：佘营小学留守儿童爱心服务站结对日期：20 1 年 月 日结对人员姓名性别出生年月联系方式职业有何特长留守儿童姓名性别出生年月所在学校及班级佘营小学 班是否单亲家庭住址所需帮扶类型生活困难（）学习落后（）心理失衡（）亲情缺失（）其他班主任姓名联系方式临时监护人姓名出生年月联系方式父亲姓名务工地点出生年月联系方式身体状况文化程度母亲姓名务工地点出生年月联系方式身体状况文化程度帮扶目标1、2、3、妇联制表农村留守儿童档案卡关爱机构名称：佘营小学留守儿童爱心服务站 建档时间：20