1、肠内营养,概念,肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。,优点,早期肠内营养有利于胃肠功能和结构的恢复，有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，保持肠道粘膜屏障，可明显减少肠源性感染的发生。通过食物刺激胃肠道，可激活肠道消化分泌系统，促进肠道激素的合成和释放，调节胃液、胆汁、胰液分泌，促进胃肠蠕动及粘膜生长，维持肠道及机体的免疫功能。有研究表明，尽管喂养始于消化道近端，在喂养开始的数分钟内整个肠道的血流量均明显增加。这种肠道血流的快速增加，可能来自食物刺激引起的神经反射和内分泌激素的作用，也提示胃肠道对食物介导的机械与
2、化学刺激存在着整体的调节机制。由于肠道血流量的增加，明显减少了胃肠吻合口瘘的发生。与胃肠外营养相比更符合生理要求，而且简便、经济、实用，避免了与胃肠外营养相关的并发症，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。大量的研究表明，胃肠内营养可提高病人抗感染能力，提高生存率，故在决定提供何种营养支持方式时,首选EN已成为众多临床医师的共识。,适应症,无法经口进食，经口摄入量不足，经口摄入禁忌；胃肠道疾病：胃肠道瘘、胃瘫、吸收不良；胃肠外疾病：肿瘤放疗、化疗的辅助，术前或术后的营养支持，肝衰、肾衰，肠外营养的补充或过渡,禁忌症,肠梗阻消化道活动性出血肠麻痹腹膜炎或腹泻急性期顽固性呕吐严重鼻饲部疾患难以耐受
3、插管,并发症,机械并发症胃肠道并发症代谢性并发症,机械并发症,喂养管放置不当 ：该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血。 一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理. 预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确。喂养管堵塞、脱出 ：喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固。发生堵塞后可应用温水、可乐等冲洗，必要时可用导丝
4、疏通管腔。喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出。一旦发生不仅使肠内营养不能进行, 而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出。,机械并发症,鼻咽、食管、胃损伤 ：有两种情况：插管时的机械性损伤. 粗硬的橡胶或聚乙烯导管长期置管，压迫鼻咽、食管、胃粘膜引起糜烂、坏死、溃疡、出血等。 预防的关键是插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管,操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然硬插. 一旦发生上述情况，可暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失再行插管. 亦可选用其他途
5、径，如胃造口或空肠造口行肠内营养.喂养管周围瘘或感染 ：主要发生在经胃造口和空肠造口行肠内营养的患者,表现为导管周围有胃液或肠液溢出，四周皮肤发红，糜烂，甚至化脓. 局部可用氧化锌软膏保护皮肤，及时更换敷料，全身应用抗生素，同时注意消化道远端有无梗阻，营养液灌注应减少或停用。肠梗阻 ：常由于空肠与腹壁固定不当，造成肠管扭曲、内疝形成或行Witzel造口时，导管过粗和浆肌层包埋过多引起。一旦出现，应立即停止灌注营养液，行胃肠减压，有肠绞窄时应及时手术处理.,机械并发症,误吸和吸入性肺炎： 为肠内营养一种常见且严重的并发症，死亡率很高。误吸最容易发生在胃内喂养者。误吸一旦发生，对支气管粘膜和肺组织
6、将产生严重损害。有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿出血及白细胞浸润，严重者气管粘膜脱落。误吸及吸入肺炎发生后应立即进行处理，原则如下：立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养；立即吸出气管内的液体或食物颗粒；积极治疗肺水肿； 应用有效的抗生素防治感染。 为了预防吸入性肺炎的发生，胃内喂养时应注意以下几点：在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高3045； 尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注； 定时检查胃残液量；对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养。,胃肠道并
7、发症,恶心、呕吐、腹胀 ：肠内营养患者约有10%20%可发生恶心、呕吐、腹胀。主要是由于输注速度过快，乳糖不耐受、膳食有怪味，脂肪含量过多等原因所致，处理时针对病因采取相应措施，如减慢滴速、加入调味剂或更改膳食品种。腹泻 ：腹泻是肠内营养最常见的并发症，常见原因有以下几方面：同时应用某些治疗性药物；低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降；乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食；肠腔内脂肪酶缺乏,脂肪吸收障碍；应用高渗性膳食；细菌污染膳食；营养液温度过低及输注速度过快。一旦发生腹泻应首先查明原因,去除病因后症状多能改善，必要时可对症给予收敛和止泻剂. 预防腹泻发生应从以上病因入手采取相应措施。,胃
8、肠道并发症,肠坏死 ：该并发症罕见但死亡率极高. 起病时间多在喂养开始后3d15d。患者无机械性梗阻和肠系膜血管栓塞的原因。主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关。一旦怀疑有该并发症出现，应立即停止输入营养液，改行肠外营养，同时行氢离子呼出试验、营养液细菌培养，以尽早明确原因进行处理，防止肠坏死发生。肠粘膜萎缩 ：尽管肠内营养与肠外营养及禁食相比在维持肠粘膜功能方面有更好的作用，但是，长期应用亦可导致肠粘膜萎缩，尤其是应用要素膳者。 在肠内营养的同时，应用谷氨酰胺、神经降压素及生长激素可预防粘膜萎缩。,代谢性并发症,肠内营养代谢性并发症的发生率远较肠外营养为低，但在
9、患者原发疾病对代谢干扰较大、同时采用其他药物治疗，及应用特殊配方膳食者偶有发生。高糖血症和低糖血症 ：高糖血症常见于接受高热卡喂养者,及合并由糖尿病、高代谢、皮质激素治疗的患者。监测尿糖和酮体是发现高糖血症有效方法。一旦出现，应行胰岛素治疗。低糖血症多发生于长期应用肠内营养而突然停止者。因此，在停用肠内营养时，应逐渐进行，必要时可适当补充葡萄糖。高渗性非酮性昏迷 ：甚为少见，偶发生于有糖尿病史者、严重胰腺功能不足者、应用激素者。预防方法是输注以糖为主要能源的膳食时速率不宜过快。定期查血糖、尿糖和酮体，使尿糖保持阴性，补充足够的水分和电解质，一旦发生，应积极抢救.,代谢性并发症,电解质紊乱和高碳
10、酸血症 ：由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾症等。预防的方法是定期检查血电解质,及时补充。当机体摄入大量碳水化合物时，分解后产生CO2增加，如肺功能不佳，可产生高碳酸血症。再进食综合征 ：严重营养不良患者行肠内营养时，可导致一系列症状，如严重肌无力、精神状态改变、弥散性感觉丧失、心律失常、心力衰竭等，这组症状称为再进食综合征(the refeeding syndrome, RS)。 预防其发生的关键是在开始行肠内营养时，应给予少于实际需要的热量、钠和体液，以避免心脏超负荷及电解质的迅速改变。,护理,心理护理喂养管得护理营养液输注的护理,心理护理,实施肠内营养之
11、前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置鼻肠管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点，经常与患者沟通，了解肠内营养、心理生理反应，给予心理支持。,喂养管的护理,妥善固定导管，防止导管移位和脱出。连续输注营养液时，每46h用温开水冲洗喂养管一次，以防营养液沉积于管腔内堵塞导管，应用高浓度营养液更应如此。应用细的喂养管时，禁止经该管注入颗粒性或粉末状药物以防导管堵塞。若喂养导管堵塞，可先用热水加压冲洗，以利于排除堵塞，若此方法失败，可用细导丝插入导管内疏通管腔。,营养液输注的护理,输注管应每日更换。在滴注肠内营养时，剂量由500ml开始，逐天递增，（8小时内不超500ml），速度一般为25-50ml/h，以后每12-24小时增加25ml，最大速度为100-125ml/小时。一般用输液泵控制速度，均衡的入速可减少病人的不良反应，如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，应及时减慢速度或停止输注。 保证营养液合适温度，一般调至38左右 。按计划设置营养液输入量、速度。加强巡视及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。正确记录24 h进出量，观察患者有无口渴、皮肤粘膜弹性以及尿量的变化。 定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化。准确留24 h尿测定氮平衡以评价肠内营养效果，观察患者的血糖、血脂的变化。 输注过程中体位：坐位、半卧位，床头太高30。,谢谢,
