1、尿毒症,汤学宇,病例特点,(1)中年男性，40岁，病程6年。(2)临床表现:发现肾功能异常六年。(3)既往：2011年因发热、咳嗽在南华大学附属第一医院诊断为“肺结核”，经抗结核治疗（具体不详）1年后，自诉治愈，有痛风、高血压病史10余年，间断服用降压药治疗（具体不详），未监测血压。否认“乙肝”病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。(4)查体:T36.5，P 84次/分，R 20次/分，Bp 190/100mmHg。轻度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，未闻及瓣膜杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双小腿无水肿。左手第1、4指间关节、1、2、3、4掌指关
2、节，右手第3指间关节，1、2、3、4、5掌指关节，右足第1、5跖趾关节，左足第2、3、4、5跖趾关节皮肤发红，皮温高，分别有11cm大小痛风结节，压痛，双踝关节外侧面皮肤发红，皮温高，明显肿胀，压痛明显，活动受限。 (5)辅助检查：2017年3月2号我院门诊查肾功能肌酐815umol/L、尿酸629mmol/L。,病例特点,（6）辅查：血常规示血红蛋白96g/L、红细胞3.291012/L；血生化示肝功能正常；氯114mmol/L、钙2.14mmol/L、尿素氮23.1mmol/L、肌酐871.0umol/L、二氧化碳19.4mmol/L、尿酸624umol/L、甘油三酯4.91mmol/L、
3、总胆固醇7.19mmol/L、低密度脂蛋白3.67mmol/L、乳酸脱氢酶253U/L、肌酸激酶同工酶44U/L、磷1.90mmol/L；C反应蛋白2.04mg/dL、ASO阴性，RF阴性；凝血常规示部分凝血活酶时间42.0秒，纤维蛋白原4.68g/L；梅毒特异性抗体阴性、丙肝病毒抗体阴性。,病例特点,彩超：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内管道结构显示清晰，肝内外胆管未见明显扩张，门脉主干内径不宽。 胆囊餐后，胆总管不宽。胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管未见明显扩张。脾脏厚约36mm，形态正常，肋下未探及，实质回声均匀，内未见明显异常回声。双肾大小分别约85x32mm（右）、86x5
4、3mm（左）,形态正常, 双肾可见数个囊性暗区，边界清，囊内澄清，较大者分别约16x12mm（右）、31x30mm（左）,余实质回声增强，分布欠均匀，集合系统未见明显分离。CDFI：所示部位未见明显异常血彩。,病例特点,双足正侧位显示：左足第5跖骨头及右足第4跖骨底部局部呈穿凿样骨质显破坏，双足第趾跖关节处软组织显肿胀且密度增高。,病例特点,胸部正位显示：胸廓对称，纵隔及气管居中，双肺纹理走形自然，左上肺见斑点状及条状密度增高影，部分边界较清，双侧肺门结构尚清，双侧隔面光滑，双侧肋隔角清晰，心影形态正常。,主要诊断？,主要诊断,慢性肾脏病（CKD5期）【慢性肾功能衰竭尿毒症期】,诊断依据？,诊
5、断依据：,1、发现肾功能异常六年。2、有痛风、高血压病史10余年。3、查体:T36.5，P 84次/分，R 20次/分，Bp 190/100mmHg。轻度贫血貌，左手第1、4指间关节、1、2、3、4掌指关节，右手第3指间关节，1、2、3、4、5掌指关节，右足第1、5跖趾关节，左足第2、3、4、5跖趾关节皮肤发红，皮温高，分别有11cm大小痛风结节，压痛，双踝关节外侧面皮肤发红，皮温高，明显肿胀，压痛明显，活动受限。4、辅查：血常规示血红蛋白96g/L、红细胞3.291012/L；血生化示氯114mmol/L、钙2.14mmol/L、尿素氮23.1mmol/L、肌酐871.0umol/L，尿常规
6、示尿蛋白+，比重1.005,诊断依据：,5、彩超：双肾大小分别约85x32mm（右）、86x53mm（左）, 双肾可见数个囊性暗区，边界清，囊内澄清，较大者分别约16x12mm（右）、31x30mm（左）,余实质回声增强，分布欠均匀，集合系统未见明显分离。,诊断依据：,6、计算公式计算GFRCockcraft-Gault公式： (140-年龄)体重(kg) 72(血肌酐)0.85（女性）血肌酐换算公式:1mg/dL = 88.4umol/LGFR=8.03ml,原发病的诊断？,原发病的诊断：,痛风性肾病？高血压肾病？,痛风性肾病,1、痛风病史10年；2、查体:Bp 190/100mmHg。轻度
7、贫血貌，左手第1、4指间关节、1、2、3、4掌指关节，右手第3指间关节，1、2、3、4、5掌指关节，右足第1、5跖趾关节，左足第2、3、4、5跖趾关节痛风结节。3、双足正侧位显示：左足第5跖骨头及右足第4跖骨底部局部呈穿凿样骨质显破坏。,高血压肾病？,支持：高血压病史10年；尿检：尿常规示尿蛋白+，比重1.005；不支持：无夜尿增多；胸部显示：心影形态正常，无高血压心脏改变；无眼底改变。,确诊,可行肾活检,鉴别是急性还是慢性肾衰,肾炎或肾综的病史长期夜尿低钙、高磷伴PTH升高无失血情况下的严重贫血影像学检查显示双肾萎缩,支持慢性肾衰竭,寻找促肾功能恶化的危险因素,原发病 IgA肾病、急进性肾炎
8、、狼疮性肾炎、系统性血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转 加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足严重感染尿路梗阻心血管病变肾毒性药物严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态血压波动,痛风性肾病的发病机制？,痛风性肾病的发病机制？,不仅仅是由于尿酸盐的结晶导致的梗阻，更主要的是尿酸结晶可以启动炎症反应。Kang D等研究提示尿酸致肾脏病的机制主要是导致肾小球前动脉病变、肾脏炎症以及使肾素血管紧张素系统和环氧化酶2活化而产生高血压。,诊 断 ？,诊 断,1.慢性肾功能不全(CKD5期 ) 痛风性肾病 肾性贫血2.痛风3.高血压3级（很高危组）,治疗？,治疗1:营养治疗,现代
9、营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。,营养治疗,优质低蛋白饮食（low protein diet），质：优质蛋白占5060%量：蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d； （GFR20ml/min，加5g/d；GFR5ml/min，20g/d ）,2018/7/8,27,营养治疗,1 保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d；2 低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质， 其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显
10、者； 有严重合并症，如心包炎和严重高血压等； 大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。,3 LPD加必需氨基酸（EAA)疗法 优点：可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱。,营养治疗,4 LPD加-酮酸疗法优点：尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高 延缓慢性肾衰恶化优于EAA法,营养治疗,5 维生素 需补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生 素D等。,营养治疗,其它 低磷 每日600mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰） 限钾
11、？ 限水?,2018/7/8,32,治疗2:高血压治疗,治疗2：高血压治疗,目标：透析前慢性肾衰患者的血压130/80mmHg维持血透患者的血压不超过 140/90mmHg,肾实质高血压降压药物选择,要能有效降低血压！ 常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官,肾实质高血压降压药物选择,要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 肾实质性高血压病人常需终身服药， 当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些代谢的影响,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,降压药种类 血脂 血糖 血尿酸利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂 *受
12、体阻滞剂受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,肾实质高血压降压药物选择,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,治疗3:肠道清除治疗,肠道清除疗法,口服吸附剂疗法：氧化淀粉， 活性碳等甘露醇腹泻疗法中药腹泻疗法中药灌肠疗法,治疗4:中医药治疗,在西医基础上辨证论治，如大黄， 其有延缓尿毒症发生的作用。,中医中药治疗,治疗5:贫血的治疗,慢性肾衰竭患者Hb或Hct减少到正常人80%时,应进行贫血的检查贫血治疗的目标值:Hb110-120g/L或Hct33%-36%重组人促红细胞生成素(rHuEPO):初始 50U/kg，3/周，皮下注射。Hb控制在每月升高10-20g/L。补充铁剂、叶酸、维生素B12及其他营养物质,肾性贫血,治疗6:透析药治疗,开始透析时机（适时透析 ）,GFR707mol/L)并有明显 尿毒症临床表现：用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒尿毒症性脑病及尿毒症心包炎严重消化道症状及顽固性高血压等,治疗6:其他治疗,谢谢各位 Thank you,2018/7/8,49,
