1、康复医学科病历书写18年7月8日病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 18年7月8日重要性 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 档案：记录患者住院期 历的医疗活动病 的 ； 理： 于 、 ； 病历书写 、 、 、 、 整、
2、的 。重要性康复科 临床 科病历要求临床 科病历 康复科病历点 疾病 功能障碍病 疾病的 生、 展，发 发 药物（手 ）及其 效术 疗功能障碍的 生、 展，发 发 临床措施及其 效，康 治疗 复 疗及其 效疗科检查 按 科病 要求专 历 科要求专 +功能 定评病程录 疾病的 化， 告变 检查报 功能的 化， 定指 的变 评 标 变化， 告检查报医 科用 ，手 ，专 药 术医嘱相关检查物，相药 关检查功能 定 目，治 目评 项 疗项currency1 “ 科疾病专 、外、 、内 妇 儿01/03/02/04/ 病程记录亚专业病历首次病程记录入院记录主要内容01入院记录18年7月8日院记录 由床医书写，其fifl和要求 住院病历； 要，重点出。 18年7月8日18年7月8日主诉 指患者就诊的”要 因，包括要 的 因和表， ， 要诊断关。 于一者， 出的 出， 的 18年7月8日18年7月8日病： 指患者 的、 、诊疗等 的 书写 ，要求“ 。fifl包括 要 的 病的病 :病 、 点、病 急、前 、 因和因 要 的特点 其 病关的要并 病临床诊疗 过 ； 康复治疗 过 患者活和活 的影 ：进、 、 、 、 、行 、等 ； 患者就诊目的 病 一般 ：患者病精神 、睡眠、饮 、体重等一般 的 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。18年7月8日
