1、一例坠床不良事件报告,胸外一科 曾志耘,护理安全,是实现优质护理质量的关键是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节,患者资料,患者姓名：努尔尼萨罕艾买提性别：女年龄：71岁就诊时间：2017年1月3日17时临床诊断：继发性肺结核相关人员：白班护士师燕 夜班护士白晶,事件经过,患者于2017年1月3日17时由患者家属扶入病室，完善入院宣教及相关安全评估，告知患者家属需24小时陪护患者并在住院安全告知书上签字。于1月10日下午18:10分护士床头交接班时，发现患者静脉输入复方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g过程中出现药物外渗，局部约有直径5*5cm较大红肿，立即给予患者停止输液并拔出留置针头，局
2、部给予硫酸镁湿敷，告知患者在以后的输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后渗出部位红肿消退，患者无不适及疼痛感。,不良事件原因分析,发生液体外渗,未认真做好输液安全相关事项宣教,护士思想不重视,护士因素,巡视不到位,选择部位不当，针头固定不当,患者因素,患者家属未及时发现穿刺处异常,患者年老体弱血管条件不好,留置针材质差,使用刺激性药物,护理人员人力不足,其他因素,患者年龄大，对疼痛敏感性降低,穿刺护士年资低，技术不熟练,不良事件分类及分级,此次药物外渗事件 构成二级基础 护理不良事件,事件发生可能原因及事后补救措施,原因：患者年龄较大，血管弹性差，血管通透性增加，增加了药物外渗的几率事后补救措施：床头交接班发现药物外渗后立即给予患者停止输液并拔出留置针头，局部给予硫酸镁湿敷，告知患者在以后的输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后渗出部位红肿消退，患者无不适及疼痛感。,改善措施,年龄60岁及有器质性病变患者加强巡视，做好入院陪护制度及静脉输液安全知识的宣教。加强白中夜三班护士的交接班及巡视力度,感谢聆听!,胸外一科,
