1、,疑难病例讨论 碘过敏性休克 心内一 姜丽丽 2018.3,病例汇报,33床，陈召才，男，54岁，因发作性胸痛、胸闷7年余，加重1周于2018年1月23日收入我科，诊断为:冠心病 急性冠脉综合征 冠状动脉内支架植入术后状态,既往高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，入院时T35.8，P76次/分，R18次/分，Bp138/80mmHg，入院后急查血示：hsTnI342.70pg/ml，余未见明显异常，给予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，给予拜阿司匹灵、倍林达、立普妥、安博维、拜唐苹、来得时、川青抗血小板聚集、调脂、降压、降糖、改善循环等药物治疗。,患者曾于2011年3月8日入住我科，行冠状动脉造影+
2、PCI术，于左前降支植入支架2枚，第一对角支植入支架1枚，术中用造影剂：碘海醇350 250ml。本次入院后于1月24日行冠状动脉造影术，术中示：三支病变，支架内再狭窄，考虑行冠状动脉搭桥术，术中用造影剂：碘克沙醇注射液30ml。患者及家属之后考虑拒绝行冠脉搭桥手术，要求行冠脉支架植入术。于1月29日上午再次行冠脉造影+PCI术，于回旋支植入支架1枚，前降支植入支架2枚，术中用造影剂：碘克沙醇注射液240ml。手术结束10：55返回病房，血压160/88mmHg、P59次/分，未诉不适，11：25血压126/79mmHg、P60次/分，11：55血压125/88mmHg、P57次/分。,12：
3、19患者感胸痛，给予心电监护示：窦性节律，给予消心痛5mg舌下含化，不缓解，急查床旁心脏彩超，无明显异常。12：46心电监护示30-40次/分并逐渐下降至直线，意识丧失，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素及阿托品静推、昂丹司琼止吐、葡萄糖氯化钠注射液、生理盐水静脉快速补液，后心率逐渐升至120-130次/分，测量血压180/110mmHg，患者意识恢复，医生发现患者胸前局部皮肤发红，以为是按压造成的，未在意，13：10再次测量血压58/30mmHg，心率150次/分，血氧饱和度65%-70%，患者面色苍白、全身湿冷，急查血常规未见明显异常，予以多巴胺反复静推，去甲肾上腺素持续泵入，面罩吸氧，血压控
4、制在80-90/50mmHg，血氧饱和度80%，急转入CCU继续治疗。,13：20患者转入CCU后，出现颜面部红肿，球结膜水肿，全身红斑，考虑造影剂碘克沙醇注射液致过敏性休克，给予地塞米松10mg静推，甲强龙1000mg入液静滴，异丙嗪50mg肌注，葡萄糖酸钙、泮立苏入液静滴，并继续补液治疗，约1-2分钟后，患者颜面部红肿、球结膜水肿及全身红斑明显减轻，胸痛缓解，继续于CCU给予吸氧、升压、补液等治疗，观察病情变化。于2月1日好转出院。,病人发生了什么,急性心包填塞（12：21）迷走神经反射（12：47） 出血（13：10）造影剂过敏性休克（13：20）,碘造影剂是个什么鬼？,碘克沙醇注射液,
5、非离子型低渗造影剂X线对比剂，用于成人的心血管造影、脑血管造影、外周动脉造影、腹部血管造影、尿路造影以及CT增强检查；儿童心血管造影、尿路造影和CT增强检查。,碘克沙醇过敏反应,过敏反应偶尔发生，通常表现为轻度的呼吸道和皮肤反应，如呼吸困难、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒和血管性水肿，可在注射后立即出现也可在几天后出现，可能发生低血压或发热，严重的反应如喉头水肿、支气管痉挛，过敏样反应的最初症状可能仅是轻微的过敏症状，必须马上停止继续使用造影剂，必要时应立即通过静脉给药进行相关的治疗，使用受体阻滞剂的患者其过敏反应的症状可能不典型，容易误认为迷走神经反射。胸痛：过敏性心绞痛,碘造影剂引起过敏反应的危
6、险因素,有造影剂过敏史对其他药物或事物有过敏史有哮喘病史心血管疾病、肾脏疾病、术前脱水状态、年龄过大或过小、紧张焦虑、应用某些药物（受体阻滞剂、非甾体抗炎药）等。,过敏性休克的临床表现,过敏性休克有两大特点：一是有休克表现，即血压下降到80/50mmHg,病人出现意识障碍。二是休克之前同时常有一些与过敏相关的症状：1.皮肤粘膜的表现，往往是过敏性休克最早且最常见的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒、继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿，还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑甚至影响呼吸。2.呼吸道阻塞症状，是本病最多见的表现，也是主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加、加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头阻塞感
7、、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。3.循环衰竭表现，病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱、血压迅速下降、脉搏消失、乃至测不到血压、最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死。4.意识方面的改变，往往先出现恐惧感、烦躁不安和头晕、随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失、还可发生肢体强直等。5.其他症状较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,文献查阅,美国学者今年总结发现，非离子型碘造影剂过敏反应的发生率为1%-3%，其中重度过敏反应发生率为0.03%，死亡率1-3/100000。国内研究结果显示，非离子型造影剂
8、血管内注射后1小时内发生的严重速发型过敏反应发生率为0.037%。碘造影剂致患者死亡的发生率为1/17万或1/10万-3/10万。某医院5年中研究的79102例使用非离子型碘造影剂的住院冠脉介入治疗的病例中，发生属于重度过敏反应的过敏性休克占0.019%（15/79102),死亡2例（2.5/100000)。过敏性休克起病急骤。首发表现多样，血压迅速下降最为多见，还有以皮疹潮红、眼结膜水肿等皮肤粘膜表现首发。冠脉介入诊疗手术过程中过敏性休克发生的突然性、多样的首发表现提醒术者，推注碘造影剂后血压迅速下降、突发意识障碍等需要高度警惕已发生过敏性休克。,过敏性休克的早期识别,碘造影剂过敏性休克的急
9、救措施,1.立即给予抗过敏药物：（1）肾上腺素：立即皮下注射0.1-0.3ml，必要时重复给药。（2）大剂量激素冲击疗法：甲强龙1000mg入液静滴。不良反应：感染、消化道溃疡（3）抗组织胺类药物：异丙嗪25-50mg或苯海明40mg肌肉注射。（4）钙剂：葡萄糖酸钙2.保持呼吸道通畅，面罩吸氧、保暖、建立两条以上静脉通路、持续心电监护，并密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量及神志、瞳孔变化。3.低血压：多巴胺、去甲肾上腺素4.恶心、呕吐：洛赛克、昂丹司琼、泮立苏5.抗休克治疗：快速补液，葡萄糖氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液。6.心理支持,给我们的经验,勤观察多比较善思考有理有据专家指导：术后顽固性低血压可按过敏性休克处理，甲强龙。,
