1、- 1 -防城港市港口区防治慢性病中长期规划实施方案（20172025 年）（征求意见稿）为贯彻落实防城港市人民政府办公室关于印发的通知（防政办发 201812 号）精神，全面推 进全区慢性非 传染性疾病（以下简称慢性病）综合防控工作，遏制慢性病上升趋势，保护人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，结合我区实际，制定本实施方案。一、规划背景慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，是严重影响我区居民健康和生活质量的主要疾病。从 2013 年起开展死因监测工作，根据资料统计，截至 2017 年 12 月 31 日，因慢性病导致的死
2、亡人数占全区总死亡人数的 85.66%，居民死亡原因前三位疾病依次为心脏病（153.29/10 万）、恶性肿瘤（113.17/10万）和脑血管病（68.86/10 万）。随着慢性病发病、患病和死亡的人数不断增多，群众疾病负担日益沉重，慢性病已成为影响我区经济社会发展和人民群众身体健康的重大公共卫生问题。“十二五” 期 间，不断深入开展全民健康生活方式行动，规范实施国家基本公共卫生服务项目，重点慢性病管理人数逐步增加，慢性病防控工作取得了初步成效。着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、全人群死因监测和健康食堂建设等工作，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，慢性病防控体系- 2 -初步建
3、立，但慢性病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作的需要，慢性病防治工作依然面临着严峻挑战，需要全区各有关部门高度重视，采取有效措施，切实遏制慢性病快速上升的趋势。二、总体要求（一）指导思想全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，进一步提高健康水平。（二）规划目标到 2020 年，力争 30-70 岁人群因心
4、脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较 2015 年降低 10%。到 2025 年，力争 30-70 岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较 2015 年降低 20%。港口区慢性病防治中长期规划（20172025 年）主要指标主要指标 基线 2020 年 2025 年 属性心脑血管疾病死亡率（1/10 万） 222.15/10 万 下降 10% 下降 15% 预期性总体癌症 5 年生存率（%） 30.9% 提高 5% 提高 10% 预期性高发地区重点癌种早诊率（%） 30% 55% 60% 预期性- 3 -70 岁以下人群慢性呼吸系统疾病死
5、亡率（1/10 万）10.3/10 万 下降 10% 下降 15% 预期性40 岁以上居民肺功能检测率（%） 7.1% 下降 10% 下降 15% 预期性高血压患者管理人数（人） 10954年均增长量 1600 人年均增长量 1400 人预期性糖尿病患者管理人数（人） 3852年均增长量 600 人年均增长量 500 人预期性高血压、糖尿病患者规范管理率（ %） 50% 60% 70% 预期性35 岁以上居民年度血脂检测率（%） 19.4% 25% 30% 预期性65 岁以上老年人中医药健康管理率（%） 49% 65% 80% 预期性居民健康素养水平（%） 18% 25% 预期性全民健康生活方
6、式行动县（区）覆盖率（%） 100% 100% 100% 预期性经常参加体育锻炼的人数（万人） 12.9 提高 5% 提高 10% 预期性15 岁以上人群吸烟率（%） 27.7%控制在 25%以内控制 20%以内预期性人均每日食盐摄入量（克） 8.5 下降 5% 下降 10% 预期性慢性病综合防控示范区覆盖率（%） 建成 巩固成果 预期性三、工作措施（一）加强体系建设，全面筑牢防控体系1健全慢性病防治服务网络。建立疾病预防控制中心、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构“ 三位一体” 的慢性病防控机制，健全覆盖区、镇（街道）、村（社区）的慢性病防治服务网络，完善慢性病防治技术指导体系。指定港口区
7、人民医院承担对全区心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病的- 4 -技术指导。 （责任单位：区卫计局、区发改局、区财政局。排在第一位的为牵头单位，下同）2加强人才队伍建设。区疾病预防控制中心要明确慢性病防控科室，慢性病防控专业人员占疾病预防控制机构专业人员的比例达 5%以上；二级以上医院要配备 1-2 名慢性病防控专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作；卫生院、社区卫生服务中心要配置慢性病防控专业人员数量达到辖区人口 1.0/万以上；村卫生室按人口 1.0/千以上配置乡村医生参与慢性病防控工作，全面提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配
8、机制，坚持多劳多得、优绩优酬，人员收入分配重点向业务骨干和做出突出成绩的人才倾斜。（责任单位：区卫计局、区财政局、区人社局）3构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全上下联动、分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查；医院承担慢性病病例信息登记报告、危重急症病人的诊疗康复工作，为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进双向转诊与分级诊疗， 逐步实现慢性病防、 治、 管整体融合（责任单位： 区卫计局）（二）
9、加强健康教育，提升全民健康素质1.开展大众慢性病防治宣传教育。建立健全以健康教育机构为龙头，以基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构为基础，学校、机关、社区、企事业单位为延伸的健康促进与教育体系。- 5 -普及健康科学知识，倡导“每个人是自己健康第一责任人” 理念，引导群众树立正确健康观。向社会发布科学实用的慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展有针对性的健康宣传教育。到 2020 年和 2025 年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到 60%和70%。（责任单位：区卫计局 、区教育局
10、、区文体广电新局）2倡导健康文明的生活方式。将零级预防工作的关口前移，将健康教育纳入国民教育体系，加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育。鼓励机关、企事业单位开展工间健身、职工运动会和健康知识讲座和竞赛等活动，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动， 开展 “三减 三 健 ”等 专 项 活 动 ，增 强群众维护和促 进自身健康的能力 （责任单位： 区卫计局、 区 教育局、 区 文体广电新局、 区 总工会，区妇联、团区委）（三）实施早诊早治，降低高危人群发病风险1促进慢性病早期发现。 各医疗卫生机构要全面
11、实施 35 岁以上人群首诊测血压制度，对高血压确诊患者纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供必要的干预指导，并纳入管理。提升专栏 1 健康教育与健康促进项目全民健康生活方式行动“三减三健（减盐、 减油、 减糖、 健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。健康教育全民健康素养促进行动、 健康中国行活 动、 健康家庭行动。 - 6 -基层医疗卫生机构能力建设，逐步提供血糖血脂检测、简易肺功能测定等服务。加强妇女常见病筛查工作，扩大妇女宫颈癌、乳腺癌免费筛查覆盖面，促进妇女宫颈癌、乳腺癌早诊早治，提高妇女健康水平。健全学生健康体检制度，将口腔健康检查作为中小学人群年度体检必查项目。 做好老年人健康
12、体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入 40 岁以上人群常规体检内容。 （责任单位：区卫计局、区教育局、区财政局）2开展个性化健康干预。 鼓励具备条件的专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟门诊，科学引导社会公众进行戒烟。在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和镇卫生院逐步开展对超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估，充分利用健康档案，提供综合性和个性化的健康保健服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的流感、肺炎等二类疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实
13、施儿童窝沟封闭等口腔保健措施， 使 12岁儿童患龋率控制在 35%以内。加强老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。 （责任单位：区卫计局、区教育局、区人社局、区文体广电新局、 区 总工会）专栏 2 慢性病筛查干预与健康管理项目早期发现和干预： 癌症早诊早治， 脑卒中、 心血管病 、慢性呼吸系统疾病筛查干预， 高血压、 糖尿病高危人群健康干预， 重点人群口腔疾病综合干预。健康管理：居民健康档案、健康教育、慢性病（高血压、糖尿病等） - 7 -患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。（四）强化规范诊疗，提高治疗效果1推行分级诊疗制度。 建立家庭医生服务团队， 推进基层签约服务，优
14、先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构提供普通的门诊、康复和护理等服务。完善双向转诊程序，对于超出功能定位和服务能力的慢性病，则由基层医疗卫生机构为患者提供便捷的向上转诊服务，急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。 （责任单 位：区卫计局）2提高诊疗康复效果。医疗机构全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，二级以上医疗机构检查、检验结果互认。加强基层医疗卫生机构防治服务的质量管理，加大规范诊治技术培训力度，推广慢性病防治适宜技
15、术，注重康复治疗的早期介入。 （责任单位：区卫计局）（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担1建立多元化医保和救助制度。 完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作的重心下移、资源下沉。对患有慢性疾病的贫困人口实行签约健康管理。建立贫困人口医疗救助机制，按规定对符合条件的患慢性病的贫困人口在定点医疗机构产生的医疗费用，通过基本医保、大病保险和医疗救助等综合补偿后，个人自付费用仍超 10%的部分，鼓励有条件的地方予以适当补助。鼓励社会资本将优质资源向农村延伸， 开展- 8 -特殊人群的医疗扶助 （责任单位： 区民政局、 区 财政局、 区 人社局、区 卫计局）2保障药品生产供应。
16、根据药品特性和市场竞争情况，实行分类采购，提高药物的可及性。进一步加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，促进分级诊疗。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，鼓励以多种方式满足患者用药需求。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，充分发挥中药在慢性病防治中的优势和作用 （责任单位： 区卫计局、区工信局、区商务局、区食药监局、区科技局）（六）控制危险因素，营造健康支持性环境1推动慢性病综合防控示范区创建。 以开展慢性病综合防控示范区建设为抓手，积极探索适合我区特点的慢性病综合防控模式。到 2020 年，我区建成自治级慢性病综合防控示范区。 （责任单位：区卫计局
17、）2建设健康生产生活环境。 推动绿色清洁生产， 加强职业病危害源头治理，淘汰落后产能、推广应用新技术、工艺、设备和材料，改善作业环境，严控尘毒危害，强化职业病防治。整洁城乡卫生， 优化人居环 境， 完善城乡环境 卫生基础设施。 加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、 饮 用水水源水质 和土壤环境质量。 加强食品生产、仓储、销售环节的监督。 （责任单位： 区发改局、 区 工信局、区环保局、区住建局、区水利局、区农业局、区商务局、区卫计局、区文体广电新局、区安监局、区食药监局）3完善政策环境。履行烟草控制构架公
18、约，禁止发布烟草- 9 -广告，逐步实现室内公共场所全面禁烟，推行无烟社区、无烟单、无烟学校、 无烟家庭建设。 贯 彻 落实烟草与酒类税收政策，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定。加强食品安全和饮用水安全保障工作，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。 （责任单位： 区工信局、 区 住建局、区水利局、区农业局、区卫计局、区地税局、工商分局、区食药监局、区法制办）专栏 3 健康支持性环境建设项目健康环境建设： 大气污染防治、 污水处理、 重点流域水 污染防治等环保项目， 卫生城 （镇） 创建、 健康城 （镇） 建设， 慢性病综合防控示范区建设。危险因素控制： 减少烟草危害行动、
19、 贫困地区儿童营养改善项目、 农 村义务教育学生营养改善计划。（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展1动员社会力量开展防治服务。 鼓励、 引导、 支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构等通过竞争择优的方式，参与医疗服务、健康管理与促进、以及相关慢性病防治服务。 （责任单位：区卫计局）2促进医养融合发展。促进慢性病全程健康管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。支持医疗卫生机构提供养老服务，支持有条件的养老机构增设医疗机构，有条件的二级以上综合医疗机构设置老年人相关疾病科室，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立医疗签约服务关系，开展上
20、门诊视、健康查体、保健咨询、健康管理等服务 （责任单位： 区发改局、 区 民政局、 区 财政局、 区 卫计局、区食药监局）（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新- 10 -1完善慢性病监测评估体系。 健全肿瘤登记报告制度，逐步扩大肿瘤登记覆盖面。扩大心脑血管事件报告监测范围，逐步建立主要慢性病发病信息报告网络。 加强信息资源整合收集， 强化卫生计生、 公安、民政、人力资源社会保障等部门间死亡信息交换，逐步摸清全区主要慢性病发病、 患病及死亡状况 （责任单位： 区卫计局、公安分局、区民政局、区人社局）2完善慢性病影响因素监测评估体系。建立健全慢性病危险因素和营养监测报告机制，掌握我区居民营养
21、状况、主要慢性病相关影响因素的现况和变化趋势。加强水、土壤、空气等环境质量和公共场所等空气质量、农产品质量安全监测，逐步整合涉及慢性病及其危险因素相关监测信息，实现相应系统互联互通（责任单位： 区科技局 、区 环保局、 区 农业局、 区 卫计局）3推动科技成果转化和适宜技术应用。结合我区慢性病及影响因素监测情况，推进相关科研项目。重点开展心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病流行规律、发病危险因素和临床诊疗技术研究，探索有效的慢性病防控路径。 （责任单位： 区科技局、 区 卫计 局、 区 食药监局）专栏 4 慢性病科技支撑项目慢性病监测： 疾病监测 （慢性病与营养监测、 死因监测、 肿瘤随访登 记； 环境健康危害因素监测 （城 乡饮用水卫生监测、 农村环境卫生监测、公共场所健康危害因素监测、 空气污染等对人群健康影响监测、 人体生物 监测；重点人群健康监测（学生健康危害因素和常见病监测。科技成果转化和适宜技术应用： 健康科技成果转移转化行动、 基层医疗卫生服务适宜技术推广。四、保障措施（一）强化组织领导。各相关部门要落实领导责任、保障
