1、伤 寒 typhoid fever,概述,伤寒沙门菌，急性肠道传染病。病理特点：全身单核-吞噬细胞系统增生性反应临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。,一. 病原学,病原体：伤寒杆菌沙门菌属D群，短 杆状，为无芽胞， 无荚膜，G-杆菌有鞭毛，能运动。长135m，宽0508m培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作用。,抗原性,三种抗原：菌体“O”抗原“O”抗体（IgM）鞭毛“H”抗原“H”抗体 （IgG）表面“Vi”抗原“Vi”抗体 带菌以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床
2、诊断。Vi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。,抵抗力,耐寒冷：水、食物中存活2-3W，粪便中1- 2M，牛奶中可生长繁殖，-20长期保存。对光、热、干燥、一般消毒剂敏感：日照数小时、60 15分钟或100立即死亡，5%苯酚5min杀灭，饮水余氯0.2-0.4mg/L迅速死亡。,二. 流行病学,流行特征：地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。季节性：四季均可发病，夏秋季最多年龄：儿童和青壮年居多,传染源,病人与带菌者病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。带菌者： 潜伏期带菌者：在潜伏期排菌 暂时性带菌者：持续排菌3个月以内 慢性带菌者：（胆囊）持续排菌3个月以上慢性
3、带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源,传播途径,粪口途径1.水：暴发流行的主要原因2.食物：可引起本病流行3.日常生活接触：散发病例4.苍蝇与蟑螂,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久（与细胞免疫有关），少有第二次发病者(仅约2)。免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关。伤寒、副伤寒之间无交叉免疫,三. 发病机制 与病理解剖,伤寒沙门菌 小肠繁殖入侵肠粘膜 已致敏 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变 胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素第23周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出,伤寒杆菌,胸导管,
4、小肠腔(繁殖),侵入肠粘膜,肠道淋巴组织,淋巴循环,血循环（初次菌血症，潜伏期）,肝、脾、胆囊、骨髓（大量繁殖）,血循环（二次菌血症）,内毒素血症,心肌受累,相对缓脉,初期发热,肝脾受累,中毒性肝炎肝脾肿大,皮肤黏膜受累,玫瑰疹,回肠下端,结肠,排菌,集合淋巴结孤立淋巴滤泡,局部单核巨噬系统受累,内源性致热源,持续高热,髓样肿胀、坏死、溃疡,局部Arthus反应,肠穿孔肠出血,口,胃,胃酸分泌正常,杀死,致病因素,伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致,病理特征,全身单核吞噬细胞系统的增生性反应回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。,肠道病变,第1
5、周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。第2周：肿大的淋巴结发生坏死。第3周：坏死组织脱落，形成溃疡。 肠出血，肠穿孔。第4周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。肠道病变与临床症状的严重程度不成正比 伴随脾脏和肝脏病变,脾脏和肝脏病变,病程中肝脾均可肿大，组织学检查可见灶性坏死，单核细胞浸润，可有“伤寒细胞”，或“伤害小结”（“伤害肉芽肿”）“伤害肉芽肿”具有病理诊断意义。,伤寒小结,四. 临床表现,潜伏期360d，一般为1014d。 典型的临床经过可分为四期：初期极期缓解期恢复期,初期（病程第1周）,起病缓慢发热：最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。体温呈
6、阶梯形上升。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。,极期（病程第23周）,发热 ：稽留热，发热持续1014d。消化系统症状 ：腹部不适、腹胀、腹部隐痛（右下腹），便秘或腹泻神经系统症状：与病情严重程度成正比 ，精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝，耳鸣、听力减退，甚或谵妄、昏迷 、脑膜刺激征等中毒性脑病表现。,极期（病程第23周）,循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。肝脾肿大：病程1w末出现，若有黄疸和肝功能受损提示并发中毒性肝炎。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。,玫瑰疹（rose spots ） 714 day 小斑丘疹 淡红色 充血疹 压之褪色胸、腹及肩24 m
7、m持续24 day710个,缓解期（病程第34周）,体温波动，逐步下降食欲渐好，腹胀逐渐消失肿大的脾脏开始回缩仍有可能出现肠出血或肠穿孔。,恢复期（病程第5周),体温恢复正常食欲好转 通常在1个月左右完全康复。,临床类型,非典型伤寒：除典型伤寒外，临床偶可见到轻型、暴发型、迁延型、逍遥型及顿挫型等其他类型的伤寒。轻型：症状较轻，体温38左右，病程短，12周痊愈。儿童多见，或发病后早期接受抗菌药物治疗，或已接受过伤寒菌苗注射者。由于病情轻，症状不典型，易漏诊或误诊。暴发型：起病急，中毒症状重，可有超高热或体温不升，血压降低，并休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。预后凶险。,临床
8、类型,非典型伤寒：除典型伤寒外，临床偶可见到轻型、暴发型、迁延型、逍遥型及顿挫型等其他类型的伤寒。迁延型：起病与典型伤寒相似，因人体免疫功能低下，发热持续不退，热程5周以上，伴慢性血吸虫病者，病程可达数月之久。逍遥型：起病时毒血症症状较微，患者可照常工作。部分患者因突发肠出血或肠穿孔，在就医时被发现。顿挫型：起病较急，开始症状典型，但病程极短，于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。,小儿伤寒特点,症状不典型：常发生轻型和顿挫型并发症较少呕吐腹泻多见肝脾肿大突出玫瑰疹少见白细胞计数常增多并发支气管炎和支气管肺炎较多。,老年人伤寒特点,临床表现不典型体温多不高神经系心血管系统中毒症状重易并发支气管炎
9、和心功能不全胃肠功能紊乱和记忆力减退恢复慢，病死率高,复发,少数患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。,再燃,部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。,五. 并发症,肠出血：多见于病程第23周。可以粪便隐血阳性至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快；大量出血时体温骤降、脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，并有头晕、面色苍白、烦躁、出冷汗、血
10、压下降等休克表现。,五. 并发症,肠穿孔：最严重并发症，多于病程第23周。表现为突然右下腹剧痛，伴恶心、呕吐、出冷汗、脉搏细数，体温暂时下降等，但不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，肝浊音界减小或消失，X线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高。其他：尚可并发中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒症综合征、胆囊炎等。,六. 实验室检查,一般检查细菌学检查免疫学检查分子生物学诊断方法,一般检查,血常规：WBC总数减低中性粒细胞减少嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效PLT正常或稍低，突然下降警惕DIC尿常规：轻度蛋白尿，少量管型便常规：血便、潜血试验阳性骨髓涂片：可见伤寒细胞,细菌学检查,*
11、1、血培养：第1-2周阳性率8090%，确诊最常用*2、骨髓培养：较血培养阳性率高，达90%，持续时间长，已抗菌治疗或血培阴性尤适3、粪便培养：第34周阳性率最高达80%4、尿培养：34周达25%（+）5、十二指肠引流胆汁培养：6、玫瑰疹刮取物培养：,免疫学检查,肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）病后1周 左右出现抗体，34周阳性率70%对伤寒有辅助诊断价值，不是确诊依据1、有诊断意义的效价： O凝集价在1：80或以上 H凝集价在1：160或以上2、通过每57日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。,Vi抗体测定：1、效价1：40以上有意义2、10%带菌者（-）3、预防接种
12、后可能出现假（+）,其他免疫学检查,检测血清中伤寒杆菌IgM、IgG等被动血凝试验对流免疫电泳协同凝集试验免疫荧光试验酶联免疫吸附试验,七. 诊断要点,流行病学资料：流行季节、地区 临床特征： 实验室检查：确诊标准：分离到伤寒杆菌血清特异性抗体阳性，肥大反应“O”抗体凝集效价1：80，“H”抗体凝集效价1：160，恢复期效价增高4倍以上,八. 治疗,一般治疗对症治疗抗菌治疗慢性带菌者的治疗并发症的治疗,一般治疗,隔离：按消化道传染病隔离休息 ：发热期卧床休息护理：防止褥疮、肺部感染饮食：高热量、高营养、易消化、少渣,对症治疗,高热：物理降温便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药腹胀：松节油热
13、敷或肛管排气；禁用新斯的明腹泻： 收敛药；禁用鸦片制剂严重毒血症状：激素烦躁不安：镇静剂。,抗菌治疗,喹诺酮类 ：环丙沙星、左氧氟沙星（第三代）第三代首选孕妇与儿童不宜应用疗程14天氯霉素 有效药物。总疗程约为23周。应密切观察血象的变化。,抗菌治疗,头孢菌素类 第三代头孢菌素抗菌效果好毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用疗程14d。氨苄西林不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程14天,慢性带菌者的治疗,氨苄西林：疗程6周喹诺酮类药物：疗程6周,并发症治疗,肠出血：禁食，卧床、监护止血、补液输血镇静手术：内科治疗无效,肠穿孔：禁食，胃肠减压早期诊断，及早处理，手术治疗足量有效抗生素,十.护理,1.体温
14、过高(1)T监测.(2)物理降温,尽量避免药物降温,擦浴时避免腹部加压.(3)卧床休息.(4)保证液体入量,少量多饮，补液量23L。(5)口腔皮肤护理.(6)用药护理，排泄物与分泌物以4:1的漂白粉静置2小时杀菌处理.,十.护理,2.营养失调:低于机体需要量 与高热纳差腹胀腹泻有关(1)饮食控制，防肠道并发症.(2)饮食原则:极期：营养丰富,清淡流质,少量多餐,肠出血禁食;缓解期：易消化高热量、蛋白、维生素,避免刺激性和产气食物,并观察进食后胃肠道反应;恢复期：逐步正常饮食,腹胀者给予少糖低脂食物,禁牛奶,注意补充钾盐.(3)营养状况监测.,十.护理,3.潜在并发症:肠出血、穿孔(1)避免诱因
15、.(2)观察并发症征象.(3)便秘腹泻腹胀的护理:200300ml生理盐水低压灌肠,腹胀禁用新斯的明.(4)出血和穿孔的护理:严禁灌肠，观察病情,止血或手术准备等.,十.护理,其他护理诊断或问题:1.有感染的危险 与长期卧床,机体抵抗力低下有关2.知识缺乏3.便秘/腹泻 与内毒素导致肠道功能紊乱,低K血症,长期卧床有关,九. 预防,控制传染源切断传播途径保护易感人群,控制传染源,及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。接触者要进行医学观察15d。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。,切断传播途径,是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。,提高人群免疫力,易感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。 近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50一96，副作用也较低。注射用的多醣菌苗(外膜抗原-Vi)在现场试验中初步亦证明有效。,
