1、非计划性拔管的预防,重症医学科李娟妮,背景 UEX概念,UEX（Unplanned extubation)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。,拔管类别,正常拔管 治疗结束或者死亡 非正常拔管 并发症，人为意外拔管,发生的顺序,胃管气管插管静脉插管引流管尿管,The incidence rate of UEX,UEX发生率=UEX病人总数/气管插管病人总数100%,The incidence density of UEX,UEX发生密度率=UEX病人总数/机械通气天数100%,UEX危害非计划性拔管1,ICU非计划
2、拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。,UEX危害非计划性拔管2,如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究表明，与计划性拔管相比，UEX发生再次插管明显增高。,UEX危害非计划性拔管3,发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。,原因分析-医患双方,医护方面管路评估能力不足 管路固定方法不当 镇静，约束不当 医疗
3、护理操作疏忽，移动不当 护理观察不到位 未能满足患者舒适的需要 患者发生非计划性拔管 昏迷，躁动，瞻妄 无法与义务人员沟通 麻醉未醒，紧张害怕 不配合 患者方面,原因分析患者方面1,疼痛，紧张，舒适改变是发生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲观，绝望等心理问题占9.6%31.0%。 患者出现躁动，意识不清，瞻妄。是另一原因。,原因分析患者方面3,ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张，烦躁，悲观，绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成UEX事件的发生。舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状，,原因分析患者方面4,文献中指出：疼痛引起的焦虑和躁
4、动是导 致UEX的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当的使用镇静剂。,原因分析医护方面1,插管方式。王晓弥等提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高。,原因分析医护方面2,未采取适当有效的肢体约束 因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。,原因分析医护方面3,研究认
5、为约束可以造成患者的压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。 由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤，易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。,原因分析医护方面4,医疗护理操作不当。翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。气管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。,原因分析医护方面5,护士知识，经验不足，巡视不及时。 研究发现，在116例UEX患者中有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而
6、与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，多篇文献提出护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。,原因分析医护方面6,机械通气模式不合理机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。,原因分析医护方面7,医生未及时拔管研究显示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管，国内的研究也表示撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管。,原因分析医护方面8,Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，
7、其中5%需要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间，降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。,UEX的紧急处理 1,对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部的分泌物，吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气（NIPPV）,UEX的紧急处理无创机械通气,NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也证实，UEX后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持
8、是有益的。,UEX的紧急处理重新插管,发生UEX后多数患者需要重新插管。快速重建人工气道。再实施机械通气辅助，可降低死亡的危险性，但仍可能发生重要的脏器受损，以致功能衰竭。,严密监测,立即通知医生。在医生到来之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接简易呼吸球囊对患者进行辅助呼吸。医生到达后，通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。,严密监测,发生UEX的患者更需要持续监护，直至康复。护士应严密观察生命体征，尤其是呼吸频率，节律，呼吸方式，心率，血压，以及有无出汗，紫绀，呼吸窘迫等情况。多数发生UEX患者因痰液引流不畅而导致再插管。引流，雾化稀释痰液，鼓励患者有效咳嗽，或经鼻，
9、经口插入吸痰管吸引。,预防措施,加强沟通，做好心理护理,有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷，热，呼吸费力，疼痛，大小便，卧位不适，胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字卡或者图案卡拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。,关注情感体验,一些调查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顾患者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾置管患者的健康专业人员也许没能意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对ICU照护的感知。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，减少不必要插管和UEX相关的并发症。,有效的插管固定,正确固定气管插管和气管切开
10、导管，每班检查并及时更换固定胶布或固定带。采用口导管保护套固定效果较好，使气管插管患者发生UEX明显下降。,气管导管固定器,气管导管固定器,气管导管固定器,气管导管固定器,注意气囊情况,气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼吸器并保证预订潮气量为宜，避免压迫气道粘膜形成溃疡或造成套囊破裂。,常用约束工具,常用约束工具,常用约束工具,合理使用镇静剂,对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱及时合理的使用有效的镇静剂，可以防止呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做
11、功而有利于治疗。对于术后疼痛，心情紧张，不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静，镇痛或肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。,RAMSAY 镇静评分,分数 状态 描述病人焦虑 躁动不安病人配合 有定向力，安静病人配合 病人对指令有反应嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡 无任何反应,规范护理操作程序 加强巡视,使用呼吸机的患者在翻身，吸痰时至少应有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。,加强业务学习 提高护理质量,对护理人员进行专业培训后意外拔管的发生率明显下降，培训内容包括护士对UEX的认识，患者情况的评估技巧，UEX的相关护理对策，加强护理质控管理，提高护士责任心。,适时拔管撤机，避免不必要的拔管延迟,对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指征为：生命体征稳定，意识清楚。自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h，SaO2维持在98%100%，血气分析结果正常。,拔气管插管后,总结,非计划性拔管是临床管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难，气管损伤，增加感染，住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患。实践证明50%78%的气道意外事件部分是可以预防的。,谢谢聆听,
